Makale Özeti:
Devam eden COVID-19 pandemisi toplum üzerinde dramatik etkilere neden oldu. 21 Mart 2021 itibariyle dünya çapında 122 milyondan fazla insan enfekte oldu ve 2,7 milyondan fazla insan hastalıktan öldü.

COVID-19 hastalarının yaklaşık %80'i hastaneye yatmadan olumlu bir klinik seyir izlese de hastaların yaklaşık %20'sinde ciddi solunum yolu hastalığı görülmektedir.

COVID-19'da pulmoner emboli (PE) dahil olmak üzere yüksek bir tromboembolik olay insidansi gözlenmiştir, bu da COVID-19'un intravasküler koagülopatiyi indükleyebileceğini düşündürmektedir.

PE, COVID-19 hastalarında antitrombotik profilaksi kullanılmasına rağmen ölüm nedenlerinden biri olabilir.PE yaşayan COVID-19 hastalari, terapötik dozlarda antikoagülan tedavi ile zamaninda yönetilmelidir.COVID-19'lu hastalarda PE sıklığı tam olarak net değildir. Bu nedenle, PE'yi saptamak için hangi hastaların pulmoner bt anjiografiden geçmesi gerektiği hala belirsizdir. Ne yazik ki, Wells kriterleri gibi klinik ön test olasılık puanlari, COVID-19'lu hastalarda PE oluşumunu öngörmede güvenilir değildir.

D-dimer düzeylerinin değerlendirilmesinin PE için risk sınıflandırmasını iyileştirmeye yardımcı olabileceği öne sürülmüştür ancak kesin değer de tam olarak net değildir.Bilgideki bu boşlukların üstesinden gelmek için amacimiz, bir meta-analizde COVID-19 hastalarında PE sıklığını ve D-dimer değerlendirmesinin COVID-19 hastalarını seçmek için yararlı olup olmayacağını araştırmaktı.

Makale Özeti:
Tüberküloz plöriti, tanısında gecikmeler yaşanabilen ve her zaman ulaşılabılır biyobelirteci bulunmayan bir hastalıktır. Bu çalışmada, periferik kandan bakılan monosit/lenfosit oranı ile tüberküloz plöriti tanısı; tedavi sonrası değişimi incelenmiştir.

'Immun-iliskili yan etkilerin pulmoner görüntüleme bulgulari' makale özeti.

Cevap bekleyen sorular:

1. Test kime?
2. Ne zaman?
3. Hangi test?
4. Ne sıklıkta test tekrarlanmalı?
5. Test sonuçlarının yorumlanması?

1. VİRAL RNA testi:
   Pnömonisi olan olgularda solunum yolu sekresyonlarında RNA tespitinde farklılıklar izlenmiş.
    
   • Örneğin nazo/orofarengeal sürüntüsü negative olup alt solunum yolu örneği pozitif olan olgular ile karşılaşılmış.
   • Gerçek duyarlılıkları net bilinmediği için tabi ki negative bir test hastalığı ekarte ettirememektedir.
   • Tam tersi pozitif olması durumunda da, sürüntü alan kişinin çapraz numune kontaminasyonu riski nedeni ile rastgele serbestleşmiş viral RNA lar pozitifliğe yol açmış olabilir.
   • Pozitif test sonucu hastadaki virüsün canlı olduğunun veya o kişinin bulaştırıcı olduğu anlamına gelmez.
   • Hastalık ile ilintili semptomları olan hastalarda viral tabanlı RNA testleri elimizdeki en iyi yöntem şuanda. Testin kalitesi de numune kalitesi ile doğru orantılıdır.
   • Ama asemptomatiklerde de yapılabilirliği günümüz şartları ve kaynakları düşünüldüğünde hiç gerçekçi değil.
   • Viral mutasyonu tespit için testin tekrarı da ayrı bir soru olarak karşımıza çıkmakta.
   • Viral yükün hesaplanabilmesi (bu anlamda bir eşik değer belirlenmesi) durumunda tedavi yanıtı ve hastanın prognozu konusunda da ipuçları elde edilebilecek. Şu anda kalitatif değerlendirme yapmaktayız.
      
2. SEROLOJİK TEST:
   
   
   • Ig M-G-A tespitine dayanır.
   • Mevcut yayınlar serokonversiyonun 7-11 gün aralığında olduğunu belirtmekte
   • Hastalık akut sürecinde kullanılması önerilmemekte
   • Covid-19 tanısı alıp iyileleşen olgularda oluşan immünitenin koruyuculuğu veya süresi belirsiz.
   • Antikor testleri temaslı takibinde kullanılabilir.
   • Koruyucu bağışıklık geliştiğini varsayarsak, kişilerin işe dönüş kararlarında, yüksek riskli grupların çalışma düzeninde kullanışlı bir test olabilir.
   • Seropozitif kişilerin plazması, aşı ve tedavi çalışmaları için iyi bir kaynak olabilir.
   • Hastalığının geç döneminde başvurup PCR testi negative bireylerde de tanıda yeri olabilir.

Makale Özeti:
COVID-19 hastalığında en kritik noktanın sitokin fırtınasını tanımak ve tedavi edebilmek olduğunu düşünüyorum. Yani bu hastalıkta ölüm-yaşam çizgisi sitokin fırtınası, o yüzden farkındalık oluşturmak adına sitokin fırtınasının görüldüğü Makrofaj aktivasyon sendromu ile ilgili lancette yayınlanmış bir correspondance ı paylaşmayı uygun gördüm.

Hiperinflamatuvar fazı yakalamak için elimizde bazı markerlar mevcut. Bunlar ateş (38.4), Hepatosplenomegali, sitopeni (hgb <9.2, wbc <5.000, plt <110.000) trigliserid, fibrinojen, ferritin, ast, immunsupresyon, hemofagositoz gibi parametrelerin olduğu bir skorlama mevcut. H skorlaması adı verilen bu skorlama sisteminde 169 un üzerinde puan alınması  %93 sensitivite , %86 spesifite ile bu hiperinfamasyon fazını ön görebiliyoruz. Tabi bu skorlama daha çok hematolojik hastalıklara sekonder gelişen MAS sendromu için hazırlanmış olsa da COVID-19 hastalığının seyrindeki sitokin fırtınasının tanınması için bize fikir verebilir.

Bu süreci tanıdıktan sonra hızlıca immünsüpresif tedavi seçeneklerini gözden geçirmemiz gerekiyor. COVID-19 hastalığında rutin olarak önerilmeyen steroid tedavisi bu süreçte faydalı olabilir. Bunun dışında IL-6 inhibitörü (tocilizumab) ve IL-1 inhibitörü (anakinra) gibi tedavileri kullanılabilmektedir. Alternatif olarak bu dönemde intravenöz immunglobulin tedavisi de akılda tutulmalıdır.

Sonuç olarak bu hastalıkta ölüm-yaşam arasındaki çizgi olduğu düşünülen sitokin fırtınasını hızlıca tanımalı ve bu dönemde immun sistemi baskılayacak ajanları tedavide kullanmalıyız.

Makale Özeti:

Bilindiği gibi Coronavirüs enfeksiyonunun tanı ve takibinde akciğer görüntülemesi büyük bir öneme sahip. Ancak erken dönemde akciğer grafisi buzlu cam opasitelerini tespit etmede yetersiz.
BT özellikle de HRCT bu opasiteleri tespit edildiğinden hastalığın erken döneminde oldukça önemli bir tanı yöntemi.  Kısa aralıklarla yapılan BT kontrolleri hastalığın seyri ve prognozu hakkında bizi bilgilendirmekte. Histopatolojik tanı bulaş riski ve sonuçlanma süresinin uzunluğu gibi dezavantajlara sahip.
Vakalar Çin’deki 3 ayrı COVID-19 merkezinden toplanmış olup hepsinin tanısı PCR yöntemi ile konmuş. Tüm vakaların takibinde seri BT çekimleri yapılmış.
Vakalar klinik tablo ve radyolojik tutulumlarına göre 4 gruba ayrılmış.

Radyolojik seyre göre de hastalık 4 faza ayrılmış:

Bazı vakalar erken fazdan direkt olarak dağılma fazına da geçebilmekte. Hastalığın radyolojik tutulumu aynı zamanda hastalığın patolojik tutulumu hakkında da bilgi vermekte, sırasıyla alveoler kapillerlerin konjesyonu, sıvının alveoller içine eksudasyonu ve interstisyel ödem geliştiği düşünülmekte.
Makalede hastalarının karantina döneminin sonlandırılma kriterleri de belirlenmiş, (1 veya daha fazlasının pozitifliği anlamlı)

• Birbirini izleyen 3 gün boyunca ateşin olmaması
• solunum semptomlarında belirgin azalma
• Bt’deki akut eksudatif lezyonlarda azalma
• Bir gün ara ile yapılan iki PCR testinin negatif sonuçlanması

Makale Özeti:

Giriş ve Amaç: Toraks BT Covid-19 tanısından önemli bir tamamlayıcı yöntemdir. PCR ile karşılaştırılarak tanısal değeri ve tutarlılığı araştırılmak isteniyor.

Method: 6 Ocak-6 ޞubat 2020, Wuhan, BT ve PCR bakılan 1014 hasta Bulgular: BT’nin tanıdaki duyarlılığı PCR pozitif olan hastalarda %97. PCR negatif olan 413 hastanın 308’inde radyolojik olarak Covid uyumlu görülmüş. Bunların %48’i yüksek olasılıklı vaka, %33’ü ise olası vaka olarak değerlendirilmiş.

Sonuç: Yüksek duyarlılığa sahiptir. Salgın olan yerlerde primer tanı aracı olarak düşünülebilir.



Sonuçlar

• Yaş ortalaması 51 ± 15 years (range 2-95); %46’sı erkek
•   PCR sonuçlarında 601 pozitif 413 negatif.
•  PCR pozitif hastaların 580’i yani %97’sinin anlamlı radyolojik bulgusu vardı. Ancak negatif olanların da 308’inde yani %75’inde BT pozitif olarak kabul edilmiş.
•  Hastaların 888’i yani %88’inde anlamlı radyolojik bulgular vardı.
• Bu hastaların  temel bulguları buzlu cam opasiteleri (409/888, %46), konsolidasyon (447/888, %50) şeklindeydi. Ayrıca çoğu da bilateral tutulum mevcuttu(801/888, %90)

Makale Özeti:

Correlation Between Universal BCG Vaccination Policy and Reduced Morbidity and Mortality for COVID-19: an Epidemiological Study

Giriş

COVID-19, Çinde başlayan ve tüm dünyaya hızlıca yayılan ve çeşitli ülkelerde seyrinin değişken olduğu bir virüs olarak belirtilirken; örnek olarak İtalya’da sosyal etkileşimlerin katı kurallarla kısıtlanmasına rağmen COVID-19 mortalitesi hala yüksek ancak Japonya’da bu kadar katı kısıtlamalar olmamasına rağmen mortalitenin düşük olması kafa karıştırıcı olarak yorumlanmış.Aradaki farkın bir kısmının tıbbi bakım standartlarına bir kısmının da kültürel normlara bağlı olabileceği belirtilmiş. Bu yazıda alternatif bir açıklama önermişler; COVID-19 seyrinin ülkeden ülkeye değişmesinin bir kısmının BCG aşılama politikalarına bağlı olabileceğini önermişler.

Sonuçlar

Orta-yüksek ve yüksek gelirli ülkelerden BCG aşılaması yapılan 55 ülkede ölüm oranı 0,78 ± 0,40ölüm/milyon olarak bildirilmiş (Şekil 1). BCG aşılaması yapılmayan ancak orta-yüksek ve yüksek gelirli 5 ülkede ise ölüm oranı 16,39 ± 7,33 ölüm/milyon olarak bildirilmiş. Aradaki fark istatistiksel olarak da yüksek düzeyde anlamlı saptanmış.

BCG aşılaması yapılan orta-yüksek ve yüksek gelirli ülkelerde, mortalite oranının değişkenlik gösterdiği görülmüş. Bu değişkenliğe cevap olarak ülkenin BCG aşılama programına başlama yılını öne sürmüşler. 28 ülkenin BCG aşılama programına başlama tarihleri saptanabilmiş. Analiz edildiğinde aşılama programına başlama yılı ile mortalite oranı arasında pozitif anlamlı korelasyon saptanmış (r=0,44, p:0,02) (Şekil 2). Örnek olarak İran’da BCG aşılamasının 1984 yılında başladığı ölüm oranının 19,7 ölüm/ milyon olduğu, Japonya’nın aşılama programına başlamasının 1947 ve ölüm oranının 100 kat daha az, 0,28 ölüm/ milyon olduğu gösterilmiş. Brezilya’nın ise 1920’lerde aşılama programına başladığı ve ölüm oranının ise daha az olduğu, 0,0573 ölüm/ milyon olarak belirlenmiş.

TB’nin 20.yüzyılın sonlarına doğru azalmasına bağlı olarak aşılama programlarının 1963 ile 2010 arasında durdurulduğu da gözlemlenmesi üzerine güncel aşılama programının olmamasına rağmen,yaşlılarda aşılama yapılmış olması nedeniyle ölüm oranının yine az olacağı düşünülmüş. 17 ülkenin aşılama programını durdurduğunu saptamışlar, bu ülkelerde de BCG aşılama programının başlangıç yılı ile COVID-19 ölüm oranının pozitif yönde korele olduğu belirlenmiş (ޞekil 2). Bu duruma örnek olarak İspanya’nın 1965’te BCG aşılamasına başladığı 1981’e kadar 16 yıl sürdürdüğü ve yüksek mortalite oranı olduğu bu durumun aksine Danimarka’nın aşılamaya 1945’te başladığı 1986’da sonlandırdığı (40 yıl) ve ölüm oranının 10 kat daha az olduğu belirtilmiş (29,5 ölüm/ milyon - 2,3ölüm/milyon).

Yazarların araştırdığı bir diğer konu ise BCG aşılmasının hastalığın yayılımını azaltabileceği olmuşancak bildirilen COVID-19 hasta sayısının kuvvetli şekilde ülkede yapılan test sayısına bağlı olduğu uyarısı da yapılmış. Düşük gelirli 18 ülke az sayıda vaka bildirimi yapmış; 0,32 ± 0,09. Bu durumun az bildirim yapılmasına, az test yapılmasına bağlamışlar ve bu ülkeleri analizden çıkarmışlar. Orta-yüksek ve yüksek gelirli ülkelerden BCG aşılaması yapılan 55 ülkede vaka sayısı 59,54 ± 23,29 vaka (ޞekil 3) saptanmış, BCG aşılaması yapılmayan 5 ülkede ise 4 kat daha yüksek saptanmış, 264,90 ± 134,88 vaka. Bu fark istatistiksel olarak da anlamlı bulunmuş, BCG aşılamasının virüsün yayılımını yavaşlatma önerilerine de uygun görünmekte.

Tartışma

Yazarların altını çizdiği noktalar, İtalya BCG aşısını hiç uygulamamış ve ölüm oranı fazla olmuş, Japonya 1947’den beri aşılama yapıyor ve düşük ölüm oranına sahip. İran 1984’ten beri aşılama yapıyor ancak 36 yaş üzeri aşılı yok ve yaşlı ölüm oranı yüksek. Çin’in neden 1950’den beri aşılama yapmasına rağmen yüksek ölüm ve vaka sayısı var sorusuna ise cevap şu şekilde olmuş. 1966 – 1976yılları arasındaki kültürel devrim sırasında TB önlem ve tedavisinde gevşeme ve aksaklıklar olmasına bağlanmış.

BCG aşılama programının ülkede ne kadar erken başlanmış ise ölüm oranının da azalmış olduğu görülmüş bunun da yaşlıları koruduğu düşünülmüş ancak yaşlılarda tbc inokülasyonunun ileri yaşta savunma sistemlerini güçlendirdiğinin kanıtının olmadığı belirtilmiş. Yeni Gine domuzunda yapılan bir çalışmada inokülasyonun TBCye karşı koruduğu görülmüş ancak ayrıntı verilmemiş. 

BCG aşısının viral infeksiyonlara ve sepsise karşı koruma sağladığı bilinmekte ancak COVID-19’a karşı direk etkisinin olmayacağı bununla birlikte BCG aşısının ikincil infeksiyonlar ve sepsisten korunma ile etkili olabileceği belirtilmiş. Yazıda BCG aşısının spesifik olarak COVID-19’a etkili olabileceği ancak kanıtı olmadığı yine de COVID 19 vaka sayısının BCG aşılanmış ülkelerde az görülmesi ile açıklanabileceği ve BCXG aşısının taşıyıcı kişi sayısını azaltarak virüsün yayılımını azaltabileceği hatta durdurabileceği görüşündeler.

Yazarlar ülkelerdeki değişken aşılanma takvimleri ve kullanılan BCG aşı suşlarının farklı olabileceğini ancak bu konuyla ilgili bir çalışma yapmadıklarını belirtmişler.

Bir konu ise ABD ve İtalya gibi yüksek göç alan ülkelerdeki göçmenlerin geldikleri ülkelerde değişik suşlar ve değişik aşılanma takvimleri ile aşılanmış olabilecekleridir.

Covid 19’da Renin-Anjiyotensin-AldesteronSistem İnhibitörleri

Bazı medya kaynakları ve sağlık sistemleri son zamanlarda hem riskli hastalarda hem de şüpheli Covid-19 olgularında ACE inhibitörlerinin ve anjiyotensin-reseptör blokerlerinin (ARB'ler) kesilmesini talep etmiştir

Covid-19 ve Renin – Anjiyotensin – Aldosteron Sistemi Arasındaki Etkileşimle İlgili Önemli Noktalar

• ACE2, Covid-19 salgından sorumlu virüs SARSCoV-2'nin fonksiyonel reseptörüdür

• Preklinik çalışmalar, RAAS inhibitörlerinin ACE2 ekspresyonunu artırabildiğini ve bu durumun Covid-19'lu hastalarda bu ilaçların güvenliği ile ilgili endişeleri artırabildiğini öne sürmüştür

• Ancak bu gözlemlerin geçerliliğini doğrulayacak Covid-19'daki RAAS inhibitörlerinin etkilerini değerlendiren bir çalışma mevcut değildir

• Covid-19'daki RAAS modülatörlerinin güvenliğini ve etkinliğini test etmek için klinik çalışmalar devam etmektedir (ClinicalTrials .gov number, NCT04287686, NCT04312009,NCT04311177).

• Kalp yetmezliği olan veya miyokard enfarktüsü olanlar da dahil olmak üzere yüksek riskli hastalarda RAAS inhibitörlerinin aniden kesilmesi, klinik instabiliteye ve olumsuz sağlık sonuçlarına neden olabilir

• Daha fazla veri elde edilene kadar, RAAS inhibitörlerinin, Covid-19 için risk altında olan veya Covid-19 olarak değerlendirilen stabil durumdaki hastalarda sürdürülmesi gerektiğini düşünüyoruz

Figür: SARS-CoV-2 ve Renin – Anjiyotensin – Aldosteron Sistemi arasındaki etkileşim

OLASI/ޞÜPHELİ COVİD OLGULARINDA  Solunum örnekleri için genel öneriler..

• Primer tercih edeilen yöntem: orofarengeal –nasofarengeal sürüntü SEMPTOM SÜRESİNDEN BAĞIMSIZ OLARAK HEMEN ALINMALI
• İndükte balgam önerilMEMEKTE
• COVİD19 tanısında bronkoskopi SADECE entübe hastalarda üsy sürüntüleri negative ise ve tedaviyi değiştirmesi olası bir alternatif tanı düşünülüyorsa yapılmalı
• Min2-3 ml örnek steril sızdırmayan bir kaba alınmalı. Minimum personel ile
• Alternatif yöntem: trakeal aspirat ya da non-brokoskopik BAL
• Laboratuvar personeli uyarılmalı

ޞüpheli/Kesin Covid 19 Olgularında Bronkoskopi için Genel Personel Hazırlığı

• Hasta damlacık enfeksiyonu için izole edilmiş negative basınçlı odaya alınmalı
• Minimum personel –Maksimum koruma(N95, gözlük, eldiven, uzun kollu koruyucu önlük)
• Mümkünse disposable bronkoskop
• Reusable için yüksek seviye dezenfeksiyon standartları

COVİD19 şüphesi olmayanlarda acil olmayan bronkoskopi...

• Bronkoskopi ünitesine ilk adımı atmadan ateş seyahat hikayesi solunumsal semptamlar ve radyoloji ile covid dışlanmalı
• Seyahat öyküsü varsa ertele
• Semptom varsa semptomlar geçene yada üsy sürüntü testi negatif olduğu olana kadar ertele
• Prevelansı yüksek olan yerlerde ise asemptomatik hastalarda dahi tüm önlemler alınarak yapılmalı

ޞüpheli/Kesin Covid 19 Olgularında bronkoskopi göreceli kontrendikedir

• Endikasyonlar:
• daha az invaziv bir yöntemle tanıyı kesinleştirememek
•  tedaviyi değiştirecek bir alternatif tanıdan şüphe etmek
• acil hayat kurtarıcı bronkoskopik müdahaleler
• Masif hemoptizi
• Ciddi benign/malign hava yolu darlığı
• Alternatif ya da sekonder enfeksiyöz etyoloji şüphesi(özellikle immünkompromize hastalarda)
• Ciddi endobronşial obstrüksiyona neden olan maligniteler
• Yabancı cisim
• Mukus tıkacına bağlı total yada lobar atelektazi
• Kolaylaştırılmış trakeostomi

Elektif bronkoskopiler hasta tam iyileşene ya da COVİD19 olmadığı kanıtlanana kadar ERTELENMELİ

•  Kimlerde ertelenmeli?
• Akciğerde kitle
• Bronşial kitle
• Mediastinal/hilar LAP
• Akciğer infiltrasyonları
• Hafif ya da orta dereceli havayolu darlıkları
• Kronik İAH
• Tedavi endikasyonu olmayan sarkoidoz şüphesi
• Kronik öksürük
• Trakeobronkomalazi

Bronşial termoplasti ve volüm azaltıcı girişimler

Journal of trombosis and hemostasis dergisine kabul edilmiş bir çalışmadan bahsetmeye çalışacağım. ޞiddetli Covid-19 hastalığı koagulopati ile komplike olabilmektedir. Enfeksiyon nedeniyle endotelyal hücrelerin işlev bozukluğu aşırı trombin üretimi ve fibrinoliz blokasyonu ile sonuçlanır, bu da enfeksiyonlu hastada hiperkoagulabilite durumuna yol açabilir. Ek olarak, şiddetli COVID-19'da bulunan hipoksi, hem kan viskozitesini arttırarak, hem de hipoksi nedenli transkripsiyon faktörüne bağlı olarak  trombozu uyarır. COVID-19'lu kritik hastada pulmoner küçük damarlarında oklüzyon ve mikro tromboz oluşumu bildirilmektedir. Kanıtlanmış virus ile enfekte olan ve solunum fonksiyon bozukluğu olan hastalarda sepsis gelişebilmektedir. Bu hastalarda uzun süreli yatak istirahati de hiperkoagulabiliteye zemin oluşturmaktadır. Bu çalışmada mortalite seyrinde intravasküler koagulopatinin etkisi üzerinde duruluyor. Çinde antikoagulan tedavi bazı uzmanlar tarafından önerilmekte ancak hala etkinliğinin doğrulanması gerekmektedir.

Uluslararası Tromboz ve Hemostaz Derneği sepsis ilişkili dissemine intravasküler koagülasyonun erken fazı olarak sepsis kaynaklı koagülopatiyi tanımlamış ve  sepsis kaynaklı koagulopatinin tanı kriterlerini taşıyan hastaların antikoagülan tedavisini onaylamıştır. Bu çalışma, antikoagülandan faydalanabilecek hastaların retrospektif analizle taranmasında sepsis kaynaklı koagulopati skorunun(SIC) ve diğer pıhtılaşma parametrelerinin yararlılığını doğrulamayı amaçlamıştır.

Yöntemler:1 Ocak - 13 ޞubat 2020 tarihleri arasındaWuhan’daTongji hastanesinde şiddetli COVID-19’luhastaların koagulasyon değerleri, ilaçları ve sonuçları retrospektif olarak incelenmiş.Kanama diyatezi olanlar, hastanede kalış süresi 7 günden kısa olanlar, koagulasyon parametreleri ve ilaçlar konusunda bilgi eksikliği olanlar ve yaş <18 yaş olanlar dışlanmış. Çalışmada taramalar hastanedeki elektronik tıbbi kayıt sistemi ile yapılmış, ilaçlar ve sonuçlar ve 28 günlük mortalite 13 Mart 2020'ye kadar izlenmiş.Sepsis kaynaklı koagülopati (SIC) skoru veya D-dimer sonucu ile gruplandırılan farklı koagülopati riski altındaki hastalarda, heparin kullanılanlar ile kullanılmayanlar arasındaki 28 günlük mortalite karşılaştırılmış.

COVID-19 tanısı Dünya Sağlık Örgütü kılavuzlarına göre yapılmış ve kendi klinik laboratuvarında SARS-CoV-2'nin RNA tespiti ile doğrulanmış. Çin Ulusal Sağlık Komisyonu tarafından önerilen COVID-19'un Tanı ve Tedavi Planına göre şiddetli COVID-19;

• Solunum hızı >30 nefes / dak
• SO2 – istirahatte <% 93
• PaO2 / FiO2 ≤300 mmHg.

Kriterlerinden herhangi birinin olması olarak tanımlanmış.

Sepsis kaynaklı skor sistemi; PT, trombosit sayısı ve SOFA skorunu içermektedir. Ancak bu çalışmada D-Dimer de değerlendirilmeye alınmış.

Bulgular:Tongji hastanesine 1786 ardışık covid-19 hastasından 449 şiddetli covid hastası çalışmaya dahil edilmiş. Bunların 99’u 7 günden uzun heparin tedavisi koluna ayrılmış, 350’si ise heparin almayan kola ayrılmış. Heparin alan koldan 30’u 28 günlük süreçte ölmüş, heparin almayan kolda ise 104 vaka ölmüş.

Hastaların başlangıçta yaş ortalaması 65,1 ± 12,0 idi. 272 hastada (% 60.6) esas olarak hipertansiyon (n = 177,% 39.4), diyabet (n = 93,% 20.7) ve kalp hastalıkları (n = 41, 9.1) olmak üzere bir veya daha fazla altta yatan kronik hastalık vardı. 99 (% 22.0) hastaya en az 7 gün boyunca heparin tedavisi uygulanmış ve bunların 94’ü DMAH (40-60 mg enoksaparin / gün) verildi ve 5'i UFH (10000-15000 U / gün) imiş. Tüm hastalara antiviral ve uygun destekleyici tedaviler uygulandı. 97 (% 21.6) şiddetli covid-19 vakasının Sepsis kaynaklı koagulopati skoru ≥4 imiş. 13 Mart sonunda 315 (% 70.2) hasta hayatta kalmış ve 134 (% 29.8) hasta ölmüş. Koagülasyon testleri ile sağ kalanlar ve ölenler arasındaki klinik özellikler karşılaştırılmış. Daha sonra bu parametreler, şiddetli COVID-19'un 28 günlük mortalitesinin bağımsız korelasyon faktörünü belirlemek için çok değişkenli bir lojistik regresyon modelinde incelenmiş. 28 günlük mortalite ile D-dimer, PT ve yaş pozitif ve trombosit sayısı negatif korelasyon göstermiş. Hastalarda heparin tedavisi ile sonuç arasındaki ilişki Sepsis kaynaklı koaogulopati skoruna veya D-dimer sonucuna göre değerlendirilmiş.

 Heparin kullanılanlarla kullanılmayanlar arasında 28 günlük mortalite açısından anlamlı fark bulunmamış (% 30.3'e karşı% 29.7, P = 0.910). Ancak sepsis kaynaklı koagulopati skoru (SIC) ≥4 olan hastalarda (% 40.0’e karşı % 64.2, P = 0.029) veya D-dimer> normalin üst sınırının 6 katı (% 32.8’e karşı % 52.4, P = 0.017)heparin kullanılanların 28 günlük mortalitesi, kullanılmayanlardan daha düşük saptanmış.

Sonuçlar:Çalışmada; antikoagülanın seçilmemiş hastalara fayda sağlayamayabileceğini, Sepsis kaynaklı koagulopati kriterlerini karşılayan veya belirgin şekilde yüksek D-dimeri olan ağır COVID-19 hastalarında DMAH ile antikoagülan tedavi, daha iyi prognoz ile ilişkili bulunduğu vurgulanmıştır.

Bu Çalışmanın İşaret noktaları:

1. COVİD-19’da heparin tedavisi önerilmektedir.
2. heparin kullanılan hastalar ve kullanılmayan hastalar gruplanarak 28 günlük mortalite açısından karşılaştırılmış.
3. SIC skoru ≥4 veya D-dimer> 3.0 ug / mL olan hastalarda, heparin kullanılanların 28 günlük mortalitesi heparin kullanılmayanlara göre daha düşüktü.

Heparin tedavisi, koagülopatili ciddi COVID-19 hastalarında daha iyi prognoz ile ilişkili görünmektedir.

Expanded Umbilical Cord MesenchymalStem Cells (UC-MSCs) as a Therapeutic Strategy In Managing Critically IllCOVID-19 Patients: 

The Case for Compassionate UseYeni koronavirüs 2019-nCoV(COVID-19), Çin'deki hastanede yatan hastalarda % 2,3 ve% 4,3'lük bir ölüm oranıyla Wuhan'dan çıktıktan sonra dünya çapında pandemik oranlara ulaştı.

18 Mart 2020 itibariyle, Dünya Sağlık Örgütü (WHO) küresel olarak yaklaşık 220.000 onaylanmış COVID-19 vakası bildirmiştir. 9.000 ölüm olurken 85.000 hasta iyileşmiş olarak açıklanmıştır. Yeni COVID-19 virüsü çok bulaşıcı ve hızla dünyaya yayılıyor. Tıp dünyasının hızlı bir şekilde tanıdığı bu virüs için, şu anda bu hastalık için bir tedavi yoktur ve birkaç ay boyunca aşı yapılmayacaktır.

Bu durum; COVID-19 enfekte hastalar ve özellikle ciddi vakalar için güvenli ve etkili bir tedaviye büyük bir ihtiyaç doğurur. Etkili terapilerin eksikliği ve immünolojik tedaviler yetersiz olabileceğinden, güçlü immünomodülatör yetenekleri nedeniyle mezenkimal kök hücreler (MSC'ler);

Sitokin fırtınasını önlemek veya hafifletmek ve bu hastalığın morbiditesini ve mortalitesini azaltmak için yararlı etkilere sahip olabilir. Destekleyici tedavilerin dışında, COVID-19 ile bağlantılı tüm tedavi yöntemlerinin, genişletilmiş göbek kordon mezenkimal kök hücreleri (UC-MSC'ler) kullanılmaya aday olabilir.

Hücresel düzeyde, MSC'lerin güçlü immünomodülatör yetenekleri nedeniyle koronavirüse karşı doğal bir bağışıklığa sahip oldukları görülmektedir. Ayrıca, güçlü antienflamatuar faktörler salgılayarak sitokin fırtınasını önlemek veya azaltmak için faydalı etkilere sahip olabilirler. MSC tedavisi, teorik olarak bağışıklık sisteminin aşırı aktifleşmesini engelleyebilir ve mikro ortamı iyileştirerek endojen onarımı destekleyebilir. İntravenöz infüzyon yoluyla insan vücuduna girdikten sonra, MSC'lerin bir kısmı akciğerde birikir, bu da potansiyel olarak pulmoner mikroortamı iyileştirebilir, alveolar epitel hücrelerini koruyabilir, pulmonerfibrozu önleyebilir ve akciğer fonksiyonunu iyileştirebilir Hücrelerin çoğu akciğerde sıkıştığından, akciğer de koronavirüsten etkilenen birincil organ olduğu için bu da faydalı görünecektir Bu terapi nispeten ucuz ve noninvazivdir.

Sağlık çalışanlarını SARS-CoV-2 enfeksiyonundan korumak: pratik endikasyonlar

Covid 19 ile mücadelede Dünya Sağlık Örgütü (WHO) ve ulusal/uluslararası bilimsel topluluklardan resmi öneriler bulunmaktadır. Bu makalenin amacı sadece bazı resmi önerileri (örn. DSÖ, Avrupa Hastalık Önleme ve Kontrol Merkezi ve İtalyan Sağlık Bakanlığı) özetlemek değil,  aynı zamanda bunlar arasında bir karşılaştırma yapmaktır.

Sağlık çalışanları arasındaki bulaşmayı nasıl en aza indirebiliriz, alınması gereken önlemler nelerdir ve daha düşük kontaminasyon riskinde ventilatör desteği yöntemleri nelerdir? Bu makale de bu temel sorular çeşitlendirilmiş bir yaklaşımla ele alınmıştır. Buna göre 3 bölüme ayrılmıştır

1-Nazal kanül / HFNC / CPAP / NIV sırasında bulaşma riski

Sağlık çalışanları için solunum yolu enfeksiyonlarının bulaşma riski çeşitli koşullara bağlıdır. Bunlar; uzun süreli maruz kalma, yetersiz el hijyeni ve kişisel koruyucu ekipman, yetersiz hava değişimi veya negatif basınç olmayan odalar gibi sebepler sayılabilir. Klinik uygulamalarda dikkate alınması gereken bir diğer önemli değişken, oksijen verilmesi ve solunum desteği sırasında ekshale edilen hava dağılım mesafesidir.

Oronazal maske ile CPAP uygulanması ve şişirilebilir boyun yastığı ile donatılmış bir helmet aracılığıyla NIV'in minimum oda havası kirliliğine izin veren havalandırma destek yöntemleri olduğu belirtilmiştir.

2. Kontaminasyon/ damlacıklar yoluyla COVID-19 bulaşını en aza indirmek için güvenlik önlemi

Amerikan sınıflandırma sistemine göre N95 maskesi; Avrupa sınıflandırma sistemine göre bir FFP2 maskesi; 0,3 µm çapından büyük tüm partiküllerin % 95'ini uzaklaştırabilir.

Dünya Sağlık Örgütü (WHO) aerosol üreten prosedürler dışında cerrahi maske takmayı önermekle birlikte, hem Avrupa Hastalık Önleme ve Kontrol Merkezi raporu, hem de İtalyan Sağlık Bakanlığı şüpheli olması durumunda FFP2 maskesini, aerosol üretme prosedürlerinde FFP3 kullanılmasını önermektedir. DSÖ, FFP2 yerine tıbbi maske kullanılmasını önermektedir

3. COVID-19 hastalarında aerosol üreten prosedürler durumunda bulaşmayı en aza indirecek önlemler

Aerosol üreten prosedürler, sağlık çalışanlarını yüksek bulaşma riskiyle karşı karşıya bırakmaktadır. Bu prosedürler arasında aspirasyon, bronkoskopi, endotrakeal entübasyon, trakeostomi, NIV ve kardiyopulmoner resüsitasyon bulunmaktadır.

Bir grup Kanadalı anestezist tarafından yayınlan pratik öneriler de, endotrakeal entübasyon için; yüksek bulaşma riski altında, acil bir entübasyon yerine planlı bir erken entübasyona öncelik verilmesi, mümkünse ambudan kaçınılması, yeterli hasta sedasyonu sağlanması, odadaki sağlık çalışanlarının sayısının en aza indirilmesi ve odada gerekli tüm ekipman ve ilaçların sağlanması önerilmiştir.

COVID-19 hastalarının tedavisi ve ventilasyon desteği için daha fazla öneri sunan Çin Toraks Derneği tarafından da; Geleneksel oksijen tedavisi sırasında nemlendiriciler kullanılmaması, HFNC tedavisi sırasında, nazal kanüllerin burun deliklerine tamamen sokulması ve lateral kayıpları en aza indirmek için hastanın kafasındaki elastik bantlarla sabitlenmesi, nazal kanüllerin üzerine cerrahi maske yerleştirilmesi, NIV desteği sırasında, ventilatör başına üç filtre yerleştirilmesi bunlar ekspiratuar port ile ventilatör arasında; inspiratuar port ile ventilatör arasında; ve hastanın maskesinin yakınındaki başka bir filtre yerleştirilmesi (En düşük aerosol emisyon riski olan arayüz, şişme boyun yastığı ile donatılmış helmet olduğu belirtilmiş). Ambu gerekirse, havadaki kontaminasyonu azaltmak için ambu valfi ile maske/endotrakeal tüp arasına bir filtre yerleştirilmesi, aspirasyon gerektiğinde kapalı devreler kullanılması önerilmiştir.

Hastanın bronkoskopi sırasında yüz kontaminasyonu (göz akıntısı) riskini azaltmak için gözleri de kapatan bir bant takılması, hastanın serbest bıraktığı damlacıkları azaltan yerel bir negatif basınç sağlamak için hastanın ağız boşluğuna bir aspirasyon kateteri yerleştirilmesi, ağzının bir maske ile örtülmesi, aspirasyon devresini kapalı olması, hasta NIV tarafından destekleniyorsa, erişimi hastanın maskesindeki delikten kullanılması gerektiği, bronkoskopi sonrasında da, kulak ve ağız dezenfeksiyonu da dahil olmak üzere bir duş önerilmiştir

Makale Özeti:

• Çin’de 17 Şubat 2020 itibariyle 1772 ölümün dahil olduğu 70 635 COVID-19 vakası onaylanmıştır (1).
  
  
• Virüsün solunum damlacıkları yoluyla insandan insana yayılması şu anda ana bulaşma yolu olarak kabul edilmektedir.
  
  
• Bununla birlikte, non-invaziv solunum desteği sırasında ekshale edilen hava koronavirüs bulaşma riskini artırabilir.  Bu nedenle tıbbi personel ve hastalar açısından daha fazla dikkat gerekmektedir.
  
  
• Çin Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezi'ne göre, 11 Şubat itibariyle Çin’de bildirilen 72 314 vaka (44 672 onaylı vaka, 16 186 şüpheli vaka, 10 567 klinik olarak teşhis edilen vaka ve 889 asemptomatik enfekte vaka) arasında, 1716 sağlık personeli enfekte oldu (2).
  
  
• Wang ve ark.ları (3) , COVID-19 nedeni ile hastaneye yatırılan 138 olgunun klinik özelliklerini analiz etmiş ve bu çalışmada 17 olgunun yatmakta olan hastalar, 40 olgunun da sağlık personeli olmak üzere nazokomiyal enfeksiyon oranının yaklaşık % 41,3 olduğunu saptamışlardır.
  
  
• COVID-19'un neden olduğu dispne ve solunum yetmezliğini tedavi etmek için solunum desteğinin yüksek kullanımı göz önüne alındığında, solunan hava yoluyla viral bulaşma düşünülmelidir.
  
  
• Nazal kanül, maske veya non-invaziv ventilasyon (NIV) yoluyla oksijen verildiğinde, havaya önemli miktarda ekshale edilen hava verilir, bu da virüsün dağılımını arttırıp daha sonra da nazokomiyal enfeksiyon riskini artırabilir (4).
  
  
• Önceki çalışmalar, yüksek akımlı nazal kanülün, optimize edilmiş ventilasyon deliklerine sahip spesifik maske veya çift bacak devreli helmet ile NIV uygulanmasının hava yoluyla bulaşma riskini azaltabileceğini önermektedir (5,6).
  
  
• Non invaziv solunum desteğinin tek, iyi havalandırılan negatif basınçlı bir serviste uygulanması da güvenli bir seçenek olarak kabul edilir
  
  
• Ancak hastaların çoğu hala genel servislerde veya sınırlı tıbbi kaynaklara sahip acil servislerde nazal kateter veya standart yüz maskesi yoluyla solunum desteği almaktadır.
  
  
• Ayrıca, evde tedavi gören hafif veya hiç semptomu olmayan şüpheli hastaların önemli bir kısmında da uzun süreli oksijen tedavisi (USOT) veya NIV tedavisi gerektirebilir (örn. ileri evre KOAH hastaları). Bu hastalar, ekshale edilen havanın ev içinde yayılmasıyla aile içi enfeksiyon riskini artırabilir.

Sonuç olarak;

• Non-invasive respiratory support plays an essential role in the treatment of COVID-19, and more awareness is needed regarding the increased risk of viral transmission from exhaled air
  
  
• Non invaziv solunum desteği COVID-19 tedavisinde önemli bir rol oynamaktadır ve ekshale edilen havadan viral bulaşma riskinin artışı konusunda daha fazla farkındalığa ihtiyaç vardır.
  
  
• Sağlık personeli, solunum destek tedavisi sağlarken kişisel koruyucu ekipman kullanmalıdır.
  
  
• Hava dağılımını azaltmak için hastalar geleneksel oksijen tedavisi veya yüksek akımlı oksijen tedavisi alırken tıbbi maske takmalıdır.
  
  
• NIV tedavisi uygularken, maske kullanıldığında, havalandırma delikli maskelerden kaçınılması ve viral iletimi azaltmak için maske ve havalandırma valfi arasına bir filtre eklenmesi önerilmektedir.
  
  
• Hasta yatakları birbirinden en az 1 m olmalıdır ve servis hava dolaşım hızının artırılması gerekir (7).
  
  
• Evde USOT alan şüpheli COVID-19 enfeksiyonu olan hastaların, aile üyelerini enfekte etmesini önlemek için tek ve iyi havalandırılmış bir odada kalmaları önerilir.

 Referanslar

Makale Özeti:

COVID-19 PANDEMİSİ SIRASINDA KANSER BAKIMI YÖNETİMİ: ORTAK BİR HEDEFE YÖNELİK BECERİ VE İŞ BİRLİĞİ

Ueda M. Et al., Managing Cancer Care During the COVID-19 Pandemic: Agility and Collaboration Toward a Common Goal,J Natl Compr Canc Netw 2020;18(4):366-369, DOI: https://doi.org/10.6004/jnccn.2020.7560

Özetleyen: Asistan Dr. Nazan ERBAŞ KANAT, SBÜ Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi EAH

GİRİŞ:ABD kaynak açısından zengin bir ortamda, son teknoloji ürünü hayat kurtaran tedavilerle kanser hastalarına bakım sağlama
konusunda şanslı bir ülke olmasına rağmen COVID-19 salgını karşısında azalan malzeme ve hastane kaynaklarının gerçekliği her zamanki durumdan farklılık oluşturuyor. İmmünsüprese konakçılarla ilgili veriler sınırlı ancak COVID-19 ile enfekte olan kanser hastalarının sonuçları hakkında Çin&#39;den erken yayınlanmış raporlar, kanserli hastalarda kanser olmayanlara kıyasla mekanik ventilasyon ihtiyacı, yoğun bakım ünitesine kabul veya ölme riskinin 3,5 kat daha yüksek olduğunu göstermiştir.Pandemi sürecinde kanser hastalarının nasıl ve ne zaman tedavi edileceği zor karar almayı gerektiren bir sorumluluk oluşturmaktadır.Bununla beraber yazarlar bu makalede ihtiyacı olan hastalara mümkün olduğunca güvenli ve adil bir şekilde kanser tedavisi sunmanın temel hedef olması gerektiğini vurgulamaktadır.

*Enfeksiyon Kontrolü İle İlgili Yazarların Önerileri:
- TRİAJ:Hastane girişlerinde hasta/ziyaretçi/sağlık çalışanlarının semptom taramasıàsemptomatik kişilerin TEST için ayrı bir alana
yönlendirilmesi
-Hasta ve ailenin broşür-video vb.araçlarla eğitimi
-Toplumda hafif semptomları olan hastalar için klinik maruziyetlerini en aza indirmek ve hastaların acil servislerden kaçınmasına yardımcı olmak için telefon triyaj hattı Endikasyon saptanan kişilere mobil ekiplerle yerinde test uygulaması
-Seyahat uygulaması
-Evden çalışma imkanı sunulması
-KKE(kişisel koruyucu ekipman) uygun giyinme-çıkarılması için personel eğitimi
-Semptomatik personeli test etmek-Hasta olduğunda sıkı bir ‘’Evde kal’’ politikası uygulanması,Sonuçlarının takibi,Maruziyetleri izleme,İşe dönüşü tanımlamakàMaruziyeti sınırlamak ve istikrarlı iş gücü sağlamak için gerekli anahtarlardır.

*Olay Komutalığı Yapısı Oluşturulması Neden Gerekli?
-Hızla değişen bilgileri yönetmek
-Personele, hastalara ve topluma verilen tüm bilgileri merkezileştirmek
-Sistemdeki zayıflıkların, bilgi boşluklarının ve ilgi alanlarının belirlenmesi
-Temel kriz yönetimi,liderlik,önleme, iletişim stratejileri oluşturulması
-Bakım sürekliliği sağlanması için stratejiler oluşturulması için gerekli olduğu ifade edilmektedir.

*COVID-19 Pandemisi Sırasında Kanser Tedavisi İle İlgili Yazarların Önerileri
-Solid tümörlü hastalar için COVID-19 tehdidine rağmen iyileştirici etkisi gözönüe alınarak adjuvan KT devam etmeli
-Metastatik hastalığı olan hastalarda, tedavi gecikmeleri performans durumunun kötüleşmesine ve tedavi edilebilecek pencerenin kaybına neden olabileceği göz önüne alınmalı
-Kanser cerrahisinde alışılmış uygulamalarda değişiklik gerekebiliràHasta ile iletişimàOrtak karar verilmeli
-Agresif hastalığı olan hastalar için kök hücre nakli ve hücresel immünoterapiler iyileştirici etkileri düşünülerekà GECİKTİRİLMEMELİ
-Merkezi bir olay komutanlığı yapısına bağlı olan Onkoloji hastalık grubu tarafından hastaya özel en az immünsupresyon oluşturacak
tedavi seçilmeli
-Klinik çalışmalara katılım hastaya yarar sağlama olasılığı en yüksek olanlarla sınırlı tutulmalıdır.

*ETİK SORUNLARA YAZARLARIN YAKLAŞIMI
Pandemi ilerledikçe, bir hasta için büyük miktarda kaynağın kanalize edilmesinin daha büyük sosyal fayda ile doğrudan çatışmaya gireceği bir noktanın elbet geleceği düşünülüyor.COVID-19 ile enfekte olan kanser hastaları için; yayınlanmış olan çalışmalara dayanarak, ileri evre hastalığı olan veya komorbid hastalıkları olan bir onkoloji hastası SARS-CoV2 enfeksiyonu sırasında MV ihtiyacı gelişirse prognozun kötü seyredeceği öngörülerek yazarlar tarafından hasta ve yakınları ile palyatif bakım görüşmelerinin zorunlu olduğu önerilmektedir. Giderek azalan tıbbi kaynaklarla, hastaya özgü en fazla faydayı sağlayabilecek tedavi seçenekleri hastalığa özgü gruplar, tıp etiği uzmanları ve palyatif bakım ekiplerini barındıran MULTİDİSİPLİNER bir ekiple dikkatle değerlendirmelidir.

*Kaynak Planlaması-Gerekirse Tüm Sistemlerin Yeniden Tahsis Edilmesi Konusunda Öneriler
- Yaklaşmakta olan yatak ve kaynak yetersizliğine hazırlık yapmalı,onkoloji kliniğinde muhtemel enfekte olmuş hastaların nakli için lojistik planlama yapılmalı,Kan ürünü teminindeki eksiklikler göz önüne alınarak transfüzyon için daha düşük eşik değerlere bağlı kalınmalı,hasta odalarına giren ekip üyelerinin sayısını sınırlandırılmalı,KKE gerektiren hemşirelik prosedürlerini azaltılmalı,toplumu ve hastaları maruziyetten korumak ve KKE tüketimini azaltmak için yaşam sonu koşulları gibi nadir istisnalar hariç hasta ziyaretleri kısıtlanmalıdır.

*SAĞLIK ÇALIŞANLARI İÇİN;
-Personelin fiziksel ve psikolojik sağlığını korumaya yönelik önlemler alınmalı
-Güvenli çalışma ortamı oluşturmalı
-İzinler-zorunlu izolasyon gibi durumlar için yedek çalışma havuzu oluşturulmalı
-COVID-19 ile karşılaşmada daha fazla risk oluşturacak immunsuprese durum ya da komorbiditeleri olan personelin klinik görevlerden idari rollere görev değişikliği planlanmalı
-Dinlenme için gereken zamanın ayrılmasının sağlanması için düzenleme yapılmalı şeklinde öneriler yer almaktadır.

SON OLARAK Bu dinamik süreç karşısında güncel politikalar üretilmeli ve temel amaç ihtiyacı olan kanser hastaları ve tüm
hastalar için güvenli ve adil bir bakım sağlamayı kendimize misyon edinmeliyiz.

Makale Özeti:

Coronavirüs 2 (SARS-CoV-2) enfeksiyonu bir pandemi olup potansiyel olarak çok şiddetli olabilen bir enfeksiyondur.Coronavirus hastalığı 2019 (COVID-19) olarak adlandırılan solunum yolu hastalığı,damlacık ile bulaşma oranı oldukça yüksektir, yaygın gripten daha yüksektir. Sağlık çalışanları özellikle oksijen gibi solunum cihazlarını uygularken enfeksiyona yakalanma riski yüksektir.
Bu makalenin amacı COVID-19 acil durumlarında “solunum cihazlarının” doğru kullanımı ve sağlık çalışanlarının korunması için kanıta dayalı öneriler sunmaktır.

Sağlık profesyonelleri arasındaki bulaşmayı nasıl en aza indirebiliriz?
Alınması gereken önlemler nelerdir ? ve daha düşük riskli ventilatuar destek yöntemleri nelerdir?
Bu makale bu temel soruları çeşitlendirilmiş bir yaklaşımla cevaplamaya çalışmaktadır.Buna göre, bu belge aşağıdaki gibi üç bölüme ayrılmıştır.

1. Oksijen sırasında bulaşma riski uygulama / yüksek akış burun kanülü (HFNC) oksijen tedavisi, sürekli pozitif havayolu basıncı(CPAP) ve noninvaziv ventilasyon (NIV).
2. COVID-19 iletimini en aza indirmek için güvenlik önlemleri temas / damlacıklar yoluyla.
3. Aerosol üreten durumda iletimi en aza indirecek önlemler,COVID-19 hastalarında prosedürler

1. Nazal kanül / HFNC / CPAP / NIV yoluyla oksijen verilmesi sırasında bulaşma riski

Sağlık çalışanları için solunum yolu enfeksiyonlarının bulaşma riski çeşitli koşullara bağlıdır;uzun süreli maruz kalma, yetersiz el hijyeni ve kişisel koruyucu ekipman (KKD), yetersiz boşluk veya negatif basınç veya yetersiz hava olmayan odalar gibi çeşitli nedenlere bağlıdır.

Sağlık çalışanlarının klinik uygulamalarında dikkate alınması gereken bir diğer önemli değişken oksijen verilmesi ve ventilasyon desteği sırasında dışarı verilen hava dağılım mesafesi.Bu prosedürler sırasında dışarı verilen hava dağılımı ile ilgili tüm veriler yürütülen bilimsel çalışmalardan elde edilir.Negatif basınç odasında, 70 kg'ı temsil eden yüksek kaliteli bir insan hasta simülatöründe (HPS) dışarı verilen hava dağılım mesafesi bir lazer duman görüntüleme yöntemi kullanılarak değerlendirilmiş ve medyan sagital düzlemde hesaplanmıştır.

Tablo 1 maksimum dağılım mesafelerini gösterir, ortam değerleri aşağıdaki gibidir.Nazal kanül yoluyla oksijen tedavisi: ekshale edilen hava HPS'nin burun deliklerinden yatağın sonuna doğru yayılır oksijen akışı ayarı 1 L • min - 1 olduğunda neredeyse yatay olarak 66 cm'ye,3-5LT arttırıldığında 70 cm'ye ulaşır.

Oronazal maskeler yoluyla oksijen tedavisi: ekshalasyon hava jeti 4 cm oksijen akışı ile 40 cm'ye ulaşır [9].Venturi maskesi ile oksijen tedavisi: ekshalasyonlu hava dağılım mesafesi artan akciğer hasarı ile azalır. Normal akciğerde ve şiddetli akciğer hasarı ortamında 4 L • min - 1 debi ile% 24 oksijen verilmesi sırasında 40 cm ve 32 cm hava dispersiyonu üretir. Bu mesafeler olumsuz bir baskı olmadan genel bir koğuşta incelenmiştir, ancak oda havalandırması için çift egzoz fanlı sitem kullanılmıştır. Onlar kapalıyken, koğuştaki hava havalandırma oranları önemli ölçüde düştü ve dışarı verilen duman 5 dakika içinde koğuşu doldurdu.

Oronazal maske ile CPAP: (CPAP 5, 10, 15 veya 20 cmH2O) solunan hava her yöne eşit olarak dağılır maskenin havalandırma deliklerinden ciddiyetine bakılmaksızın çok düşük normalleştirilmiş duman konsantrasyonunda belirgin solunan hava dağılımını ölçmek mümkün değildi.

Nazal kanül yoluyla CPAP (burun yastıkları): İki tip burun yastığı kullanma, maksimum CPAP 20 cmH2O ve normal akciğer ile maksimum hava dağılım mesafeleri 26,4 cm (Nuance Pro Gel) ve 33,2 cmdir (Swift FX) [11]. HFNC: normal bir akciğerde, hava dağılım mesafesinin artması ve 60 L'de maksimum 17,2 cmdir.Bu akış hızı ile, nazal kanül lateral sıkıca bağlandığında hava dağılımı ihmal edilebilir, aksi takdirde 62 cm'ye ulaşabilir.

Tam yüz maskesi ile NIV: Bilevel ayarında (inspiratuar pozitif hava yolu basıncı (IPAP) 10 cmH2O ,ekspiratuar pozitif havayolu basıncı (EPAP) 5 cmH2O), solunan hava, normal akciğerde 69.3 cm,hafif akciğer hasarında 61.8 cm ve ağır akciğer hasarında 58 cm'ye kadar maskenin deliklerinden yayılır. Artan IPAP, ekshalasyonun artmasına neden olur hava yayılma mesafesi, örneğin; IPAP 18 cmH2O ekshalasyonlu hava akımı 91.6 cm'ye ulaşır. Helmet makeli NIV: IPAP 12 cmH2O ve EPAP 10 cmH2O ile, dışarı verilen hava dağılım mesafesi Normal akciğerde 17 cm, hafif veya şiddetli akciğer hasarında 15 cm. IPAP 20 cmH2O ile hava dağılımı üç farklı akciğerdeki mesafeler (normal akciğer, hafif akciğer hasarı ve şiddetli akciğer hasarı) sırasıyla 27, 23 ve sırasıyla 18 cmdir. (ör. Oksijen Baş Çadırı; Sea-Long, Waxahachie, TX, ABD). NIV uygulaması sırasında sıkı kasklar boyun-kask arayüzünün etrafındaki hava yastığı, çift bacaklı bir devrede, ihmal edilebilir hava dağılımına sahiptir Nebülizatör kullanımı sırasında normal akciğerli bir hastada bulaş mesafesi max :45 mm dir.

Orta hasarlı akciğerli bir hastada bulaş mesafesi: 60 cm dir Ağır hasarlı bir akciğer hastasında bulaş mesafesi :80 cm dir.
Hastanın öksürmesi sırasında bulaş mesafeleri ise ; maskesiz ise 68 cm, cerrahi maske taktığında yayılım mesafesi:30 cm, N95 taktığında yayılım mesafesi:15 cm dir.

Sonuç olarak; Oranazal CPAP ve Helmet maskeli NIV kullanılabilir.Ancak basınç ayarları düşük kullanılması yayılımı mınumıa ındırmek ıcın onemlıdır.Damlacık yoluyla bulaşan virüs ,mesafe ölçüm sırasında kullanılan dumandan daha ağırdır bu yüzden exhalasyon sırasında yayılım mesafesi daha kısa olabilir.Bütün ölçümler negatif basınçlı odalarda yapılmış olup ,negatif basınçlı odalar kullanılamıyorsa yayılım mesafesi daha fazla olması beklenir.

2. Kontak / damlacıklar yoluyla bulaşan COVID-19 iletimini en aza indirmek için alınması gereken güvenlik önlemleri;

• Ellerinizi sık yıkayın. %65 ve üzeri alkol içeren dezenfektanlar kullanın.
• Göz,burun ve ağıza dokunmaktan kaçının.
• Hapşırma esnasında dirseğinizi kullanın.
• Solunum semptomu olan hastaya cerrahi maske takın !!
• Solunum semptomu olan hasta ile temas sonrası ivedilikle ellerinizi yıkayın.
• Solunum semptomu olan hasta ile 1 m mesafeyi koruyun

COVİD-19 şüpheli hastaların izolasyonu

• Negatif basınçlı odalarda izole et.
• Negatif basınçlı odalar yoksa, hasta başına en az 160 L • s - 1 hava akışına sahip doğal havalandırmalı odalar kullan.
• Eğer 1 hastayı bir odada izole edemiyorsan hasta yatakları arasındaki mesafe en az 1 m olmalıdır.
• Kişisel Koruyucu Ekipmanlar
• Maskeler, Kumaş maskeler (pamuk veya gazlı bez) kullanılmamalıdır ve hiçbir durumda önerilmez. Tıbbi ve cerrahi maskeler düz veya kaplamalı (bazıları kupa şeklinde) olabilir ve burnu ve ağzı kapatmak için uygundur. N95 maskesi Amerikan sınıflandırma sistemi çapı> 0.3 um olan tüm parçacıkların% 95'ini çıkarabilir ve Avrupa sınıflandırma sistemine göre bir FFP2 maskesi ile karşılaştırılabilir.

Maskeler nasıl kullanılır?
Ffp2 ve ffp3 maskeleri yüzünüzde ve burun bölgenizde boşluk kalmayacak şekilde takın.Maskeyi kullanırken ellerinizle maskeye dokunmaktan kaçının.Maskeyi ön kısmına temas etmeden arka iplerinden tutarak çıkarın.Maskenin dışıyla temas durumunda ellerinizi yıkayın. Tek kullanımlık maskeleri kapalı bir torbaya atın.

Girişimsel işlemler, entübasyon,trakeostomi CPR gibi işlemler sırasında korunma yöntemleri
Bu işlemler negatif basınçlı odalarda yapılmalıdır.Kişisel korunma tamamen sağlanmalıdır.(ffp3 önerilmektedir.)
Entübasyonda ise yüksek bulaşma riski altında, acil bir entübasyon yerine planlı bir erken entübasyona öncelik verin. Mümkünse, torba maskesi havalandırmasından kaçının. Yeterli hasta sedasyonu sağlayın. Odadaki sağlık çalışanlarının sayısını önemli ekip üyelerine indirgeyin.

SONUÇ:
COVİD-19 tanılı hastaların yaklaşık %20 si solunum desteğine ihtiyaç duymaktadır.Nazal oksijen kullanımı ,CPAP,NIV,HFNC kullanımı sırasında exhalasyon mesafesinin farkında olmak, en düşük riskli olanları tercih etmemizi sağlar.Kişisel koruyucu ekipmanları doğru şekilde kullanmak bulaş riskni en aza indirir.

Makale Özeti:

COVID-19 Potansiyel Mekanizmasında Nötrofil Hücredışı Tuzaklarının Hedeflenmesi

Targeting potential drivers of COVID-19: Neutrophil extracellular traps

Betsy J. Barnes1 , Jose M. Adrover2 , Amelia Baxter-Stoltzfus3 , Alain Borczuk3 , Jonathan Cools-Lartigue4 , James M. Crawford5 , Juliane Daßler-Plenker2 , Philippe Guerci6 , Caroline Huynh4,7, Jason S. Knight8 , Massimo Loda3 , Mark R. Looney9 , Florencia McAllister10, Roni Rayes4,7?, Stephane Renaud6 , Simon Rousseau11?, Steven Salvatore3 ?, Robert E. Schwartz12?, Jonathan D. Spicer4,7?, Christian C. Yost13, Andrew Weber14?, Yu Zuo8 , and Mikala Egeblad2

Covid 19 sitokin fırtınası ile %10-15 oranlarda ARDS’ye gidebilen bir hastalık olup sitokin fırtınasını başlatan ve devam ettiren sebeplerin ne olduğu henüz bilinmiyor.

Nötrofillerin sitokin oluşumu ve hücre hasarında etkisi hala üzerinde çalışılan bir konu, bu konuda göze çarpan noktalar arasında nörofillerin hücre dışında oluşturduğu NET adı verilen nötrofil hücre dışı tuzakları yer alıyor.

Nötrofil sayısındaki artış ve kötü prognoz arasında ilişki gösterilmişti. Ayrıca nötrofil lenfosit oranındaki değişim de ciddi hastalık tablosu ile ilişkili bulunmuştu.

Post mortem otopsi serilerinde alveol kapillerinde fibrin depoları oluşturan nötrofilik infiltrasyon izlenmiş.

Nötrofilinin aşırı NET üretimine sebep oluşu bu makalede COVID 19 patogenizinde etkisi tartışılmış.

NET nötrofil tarafından üretilen DNA ve protein içeren ve patojenleri tuzağa hapsetme amacı olan bir ağ sistemi. Hücre dışında DNA salınımı çok yaygın bilinmese de bitkiler gibi ilkel canlılarda dahi gözlenebilen bir sistem.

NET oluşumunda etkili enzimler

Nükleer parçalanma ve protein indirgemesini başlatan nötrofil elastaz

Histonların sitrülinleyerek DNA ayrışımını ve salınımını hızlandıran Peptidil arjinin deaminaz tip 4

Nötrofil hücre zarında por açarak membran rüptürü ile DNA’nın hücre dışına salınımına katkıda bulunan Gasdermin D dir.

Patojenlere karşı konak savunmasında etkili olan NET aynı zamanda çevre dokuların hasarına, kanser hücreleri oluşumuna neden olan metaplazilere, böbrek, akciğer ve kalp parankim hasarına neden olabilecek mikrotrobüslere sebep olan enflamatuar reaksiyonları başlatan bir kaskadı da tetiklemektedir.

NET VE ARDS

Önceki çalışmalar Transfüzyon ilişkili ARDS vakalarında plazmada NET düzeylerinin yüksek olduğunu göstermiş.

Pnömoni ilişkili ARDS vakalrında ise kandan alınan nötrofilleride de NET oluşumu için sinyalizasyonun başlamış olduğu gösterilmiş.

ARDS vakalrında BAL örneklerinde NET’de bulunması olası olan ekstraselüler histonlarda artış görülüyor.

Çıplak histon gruplarının ARDS patogenezinde etkili olduğu gösterilmiş.

Bu nedenle ekstraselüler histon gruplarına altyapı hazırlayan NET, ARDS patogenezinde etkili olabilir.

ARDS oluşumu yapay olarak indüklenen hayvanlarda NET oluşumunun engellenmesinin hastalık seyrine ve prognoza olumlu etkisi gösterilmiş.

NET ve Kistik Fibrozis

COVID 19 hastalarında sekresyon kistfik fibrozistekine benzerlik gösteriyor.

CF hastalarında sekresyonda ekstraselüler DNA’nın fazla olduğu gösterilmiş.

Mukusta fazla NET ve nötrofil elastaz bulunması mukusun viskozitesini arttırıyor, venilasyonu zorlaştırırken bakteriyel kolonizasyonu arttırıyor.

COVID 19 daki mukus sekresyonu da CF deki gibi aşırı NET oluşumu içeriyorsa benzer etkilere sebep olabilir.

NET ve aşırı trombüs oluşumu

COVID 19 vakalarında böbrek ve kardiyak hasarın mortaliteye etkisi mevcut

D-dimer hastalığın ciddiyetini göstermede bir marker olarak kullanılabiliyor.

Akut koroner arter hastalığında arter ve venlerde NET komplekleri oluşumu ve trombin seviyelerindeki artışla körele olduğu gösterilmişti.

Septik hastalarda da dolaşımda NETlerin mikrotrombüsü infiltre ettiği gösterilmiş.

Dolaşıma aşırı geçen NET mikrotrombüslerle kalp ve böbrek hasarına neden olabileceği gösterilmiş.

NET trombosit fosfolipdlerinin histonlarla elektrostatik etkileşimi sonucu koagülasyonun intrensek yolunu aktive etiiği gösterilmiş.

Ayrıca histonların trombositlerdeki Toll like reseptörlerle direk etkileşimi de koagülasyon kaskadını aktive ediyor.

Ayrıca NET’de bulunan nötrofil elastaz majör koagülasyon inhibitörü olan anti trombin 3 ve doku faktörü inhibitörünün yıkımıyla da trombüs oluşumunda önemli rol oynuyor.

NET oluşumunu indüklediği koagülasyon kaskadı sonucu oluşan aktive trombositlerin de NET oluşumunu arttırarak bir kısır döngü oluşumuna sebep olması muhtemel

DNA ase 1 ile NET’lerin yıkımının renal ve kardiyak mikroperfüzyonu düzelttiği hayvan modellerinde gösterilmiş.

Bu verilere göre NET oluşumunu hedefleyen tedaviler COVID 19’daki aşırı trombüs oluşumunun önüne geçebilir.

NET ve sitokin fırtınası

IL1ß, IL2, IL6, IL7, IL8, IL10, IL17, IFNy, IFNy-inducible protein 10, monocyte chemoattractant protein 1 (MCP1), G-CSF, macrophage inflammatory protein 1a, ve TNFa gibi sitokinler ciddi COVID 19 vakalarıonda plazmada sitokin fırtınası yaptığı gösterilmiş.

Bu sitokinlerin büyük çoğunluğu hasarlı dokuya nötrofil kemotaksisinde rol oynuyor.

NET’in aterosklerozda makrofajdan IL1 beta ve IL2 salınımını arttırdığı gösterilmiş.

Makrofaj aktivasyonuyla IL1 beta salınımı ve bunun oluşturduğu nötorfil kemotaksisinin etkisiyle oluşan sinyal döngüsü, kontrol altına alımayan inflamatuar yanıtın sebebi olabilir.

Ayrıca IL 1 betanın şu an COVID 19 tedavisinde hedeflenen IL6 oluşumunu tetiklediği de unutulmamalıdır.

IL6 transsinyalizasyon yoluyla IL6Ra’yı uyararak pro infilamatuar etki gösterir.

IL8 ile uyarılan nötrofiller IL6Ra salarak pro inflamasyona katkı sağlar.

IL 1 beta oluşumunu azaltmak ve IL6 transinyalizasyonuna antangonist etki göstermek için NET hedeflemek COVID de bir tedavi stratejisi olabilir.

NET ve TEDAVİ

NET oluşumunun ARDS, mikrotromboz ve sitokin fırtınasına etkisi COVID 19 tedavisi için de NET’i olası hedef haline getirmiştir.

Halihazırda ve çalışılan NET’i hedefleyen ilaçlar mevcuttur.

Bu ilaçlar genelde NET oluşumu için gerekli enzimler olan NE, PAD4 ve gasdermin D’yi hedef alırlar.

Umblikal kord plazmasında endojen PAD4 inhibisyonunun NET oluşumunu inhibe ettiği gösterilmiş.

NE aktivitesini engelleyen sivelestat Japonyada ARDS’de kullanılmış fakat mortaliteye etkisi gösterilememiş.

Lonodelestat, alvelestat ve elafin gibi FAZ1 düzeyine NE oluşumunu engelleyen ilaçlar mevcut ve COVID için kullanımları mümkün olabilir.

Disülfiramın Gasdermin D’yi inhibe ederek hayvanlarda akciğer hasarını azalttığı gösterilmiş.

Rekombinant DNAaz1 (dornaz alfa) CF hastalarında NET oluşumunu engelleyerek mukusu temizlediği ve semptomları azaltığı biliniyor.

Ayrıca aktine dayanıklı DNA az (alidornaz alfa) için de Faz 2 çalışmalar devam ediyor ve alfa dornazdan daha etkili olabileceği düşünülmekte

Ayrıca direk NET üzerine etkisi olmayıp NET ve IL1 beta döngüsüne etkisi olan anakinra, canakinumab ve rilonacept in de tedavide etkisi olabileceği düşünülmüş, COVID için anakinra ile çalışmalar devam etmektedir.

Dornaz alfa, sivelestat ve anakinra güvenlik profili iyi olan ilaçlardır.

NET oluşumu plazmada ELISA yöntemi ile gösterilebilir, eğer COVID vakalarında NET artışı kesin olarak gösterilebilirse SARS COV2 ye etkisi olmasa da kontrol dışı konak cevabını ve ARDS oluşumunu kontrol altına alarak mortaliteye etki edebilecek bu ilaçlar göz önüne gelecektir.

Literatür:
https://rupress.org/jem/article/doi/10.1084/jem.20200652/151683/Targeting-potential-drivers-of-COVID19-Neutrophil

Makale Özeti:

Araştırmacılar yeni ilaçlar geliştirebilmek için hızlıca virüsü izole etmiş ve genetik dizilimi çıkarmışlardır. Ancak yeni ilaç ve aşı geliştirilmesi zaman alacağından şimdilik geleneksel ilaçların yeni alanlarda kullanımı en geçerli çözümdür. SARS-CoV-2 2002’de Çin’de saptanan SARS-CoV ile %80 homolog yapıya sahiptir hatta bazı enzimler %90 homologdur. Sonuç olarak SARS-CoV ve MERS-CoV deneyimlerinden yaralanarak yeni ilaç geliştirilmesi umulmaktadır. Ribavirin, interferon, lopinavir ve kortikosteroidler “conventional drug in new use” yaklaşımı içinde SARS ve MERS’te kullanılmıştır.

Covid-19 klinik tedavisinde nöraminidaz inhibitörleri (oseltamivir, peramivir, zanamivir), ganciclovir, acyclovir, ribavirin etkisizdir ve klinik yaklaşımda kullanılması önerilmez. Geniş spektrumlu antiviraller düşünüldüğünde remdesivir MERS-Cov ve Ebola virüs enfeksiyonla ilişkili çalışmalarda güçlü bulunmuştur.

SARS-CoV-2 s protein üzerinde reseptör bağlayıcı alan, konak hücresindeki ACE2 reseptörü ile bağlanır, hücre içine girer RNAsını ortaya çıkarı, RNA replikaza çevirir, RNA replikas-transkriptaz kompleksi oluşturur. ACE2 reseptörü sadece akciğerde değil, gastrointestinal sistem (özofagus, ince bağırsak, kolon ve daha az olarak mide), böbrek ve testiste bulunur ve SARS-CoV-2 için hedef organlardır. Buda klinik çeşitliliği açıklamaktadır.

COVİD-19 da IL-1ß, IFN-y, IP-10, ve MCP-1 düzeyleri yükse bulunmuş ve bunlarına Th1 hücre yanıtı aktivasyonunu uyardığı saptanmıştır.
Bunun yanında GCSF, IP-10, MCP-1, MIP-1A ve TNF-? düzeylerinin yoğun bakımda yatan hastalarda yatmayan hastalara göre daha yüksek olduğu saptanmıştır buda sitokin fırtınasının hastalık ciddiyeti ile ilişkili olduğunu göstermektedir.
Remdesivir (GS 5734) nükleosid analoğu olan geniş antiviral aktivitesi bir ilaç . EBOLA virüs tedavisinde ve primatlarda NİPAH virüs tedavisinde etkili. RNA bağımlı RNA polimeraz inhibitörü olarak solunum epitel hücrelerinde coronavirüslerin RNA replikasyonlarını inhibe eder.

Wuhan’da laboratuvarda yapılan testlerde enfekte hücre seçiciliği yüksek ve düşük moleküler düzeyde bile etkili bulunmuş.
Faz 3 çalışma sadece SARS-Cov2 ye yönelik tedavi değil ileri içinde tedavi stratejisi oluşturmayı sağlayacak

Sonuç:
Salgın bir atak daha yaptığında önleyecek herhangi bir ilaç yok COVİD 19 RNA virüsü olduğu için mutasyon hızı çok yüksektir klinik çalışmaları hızlı yapmak gerekir ki kör tedavideki mutasyonları engelleyebilsin.

Makale Özeti:

SARS-Cov- 2'nin hücreye girmek için ACE-2 'yi kullandığı bilinmektedir.Literatürde ACE-2 'nin organlardaki ekspresyonuna bakılmış ve ağız boşluğu mukozasında ekspresyonuna rastlanmıştır.Ağız boşluğunun SARS-Cov-2 bulaştırıcılığında risk teşkil etmektedir.

Makale Özeti:

Aralık 2019'da yeni bir koronavirüsün neden olduğu ciddi bir pnömoni ile ilişkili solunum sendromu (COVID-19) tanımlandı ve hızla yayılarak dünya çapında bir halk sağlığı sorunu haline geldi. COVID-19 hastalarının yaklaşık % 25'i akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS) dahil ciddi komplikasyonlar yaşadı ve hatta yoğun bakım ünitesinde (YBÜ) öldü. Şiddetli COVID-19'un mortalite nedenleri ve yeni terapötik yaklaşımların araştırılması bu anlamda çok önemlidir. Otopsi biyopsi örnekleri, anormal konakçı immün yanıtı ve enflamatuar sitokin fırtınasının neden olduğu artmış alveolar eksüdanın, muhtemelen alveolar gaz değişimini engellediği ve şiddetli COVID-19 hastalarında yüksek mortaliteye katkıda bulunduğunu düşündürmektedir. Araştırmamızda patojenik T hücreleri ve inflamatuar monositlerin, büyük miktarda interlökin 6 ile enflamatuar fırtınayı kışkırttığı, bu nedenle IL-6 yollarını hedefleyen monoklonal antikor potansiyel olarak enflamatuar fırtınayı durdurabileceği tanımlandı. Ayrıca, IL-6 reseptörlerini bloke eden Tocilizumab tedavisi, ateşin hızla normale dönmesi ve solunum fonksiyonlarının iyileşmesi dahil ilham verici klinik sonuçlar gösterdi. Bu nedenle, Tocilizumab'ın şiddetli COVID-19 hastalarında enflamatuar fırtınayı sakinleştirmek ve mortaliteyi azaltmak için etkili bir tedavi olduğunu öneriyoruz.

Makale Özeti:

Yeni iyileşen ve nötralizan antikor titresi 1/640 üzerinde olan donörlerden elde edilen birer doz 200 ml konvelesan plazma (KP) transfüzyonu COVİD 19’lu hastalara mevcut tedavilerine ek maksimal destek tedavisi ve antiviral ajan olarak uygulanmıştır.

Konvelesan Plazma tedavisinin Sars-Cov-2’ye karşı nötralizan aktivitesi:
Nötralizan aktivite, izole edilen viral suş kullanılarak klasik plak azaltma nötralizan testi ile değerlendirilmiştir.
İyileşen COVID19 hastasından elde edilen KP örneklerinde 40 donörde de antikor titresi yüksek bulunmuştur (en az1:160, 1 donerde 1:32).

Tartışma
Bu çalışma COVID19 hastalarında KP tedavisinin uygulanabilirliğini araştırmıştır. Sonuçlar, konvelesan plazmadaki antikorların aşırı immun yanıtı ve inflamasyonu hafiflettiğini göstermiştir. Çalışmada fatalite oranı %0’dır. Konvelesan plazma tedavisinin kullanıldığı başka 4 çalışmada ise fatalite oranı %0 ile 12,5 arasındadır.
Daha önce MERS ve SARS-CoV ile yapılan çalışmalarda nötralizan antikorların kısa süreli humoral immun yanıta sahip olduğu görülmüştür, bu yüzden donörlerin yeni iyileşen COVID19 hastalarından seçilmesi önemlidir.
SARS-CoV hastalarında yapılan çalışmalarda KP tedavisi için optimal zamanın ilk 14 gün olduğu görülmüştür. Bu çalışmada 14. günden önce KP tedavisi alan 3 hastada diğer hastalara göre klinik, radyolojik ve laboratuvar parametrelerinde daha erken düzelme olduğu saptanmıştır. Ancak COVID19 için uygun KP tedavi zamanını belirlemek için daha kapsamlı çalışmalara ihtiyaç vardır.
Plazma transfüzyonunun risklerinden biri de potansiyel patojenin hastaya geçişidir. Bu çalışmada potansiyel rezidüel virusu inaktif hale getirmek için metilen mavisi fotokimyası kullanılmıştır.
Çalışmanın kısıtlamalarından biri de tüm hastaların iyileşmeye katkı sağlayabilecek antiviral tedavi almış olmalarıydı.
KP tedavisindeki nötralizan antikor optimal konsantrasyonu, COVID19 RNA azalması ile KP tedavisi arasındaki ilişki daha kapsamlı çalışmalarla aydınlatılmalıdır.

Sonuç
Bu çalışma şiddetli COVID19 hastalarında konvelesan plazma tedavisinin potansiyel tedavi edici etkisini ve bu tedavinin düşük riskli olduğunu göstermektedir.
Konvelesan plazma tedavisinin kesin klinik faydaları, optimal doz miktarı ve uygun kullanım zamanı konularında daha kapsamlı randomize klinik çalışmalara ihtiyaç vardır.

Makale Özeti:

Yeni coronavirüs enfeksiyonu nedeni ile gelişen akut ciddi solunum yolu sendromunda(SARS COV-2) inhale kortikosteroid (İKS) kullanımının premorbid bir durum olup olmadığı veya devamının risk oluşturabileceği sorusu önem kazanmıştır.

• Astım ve KOAH ‘lı hastalarda COVID-19 gelişme riskini İKS artırarak veya azaltarak değiştirir mi ?
• Halihazırda İKS kullanımı COVİD-19'un klinik seyrini nasıl etkiler?
• Öncesinde akciğer hastalığı olmayan COVİD- 19 hastalarında İKS kullanımının hastalığın seyrini nasıl etkiler?

COVID-19'un öksürük ve ateş ile karakterize başlangıç dönemi vardır.Yaklaşık 8 gün sonra dispne (%20) Pulmoner infiltrasyonlar (%10) eşlik eder .Hastaneye başvuran hastaların yaklaşık dörtte birinde semptom başlangıcından 10.5 gün sonra ARDS geliştiği görülmüştür.

İn vitro modeller astım ve KOAH lı hastalarda, interferon üretimin ve diğer anti-viral immun yanıtın doğuştan bozulmuş olduğunu düşündürmektedir.Deneysel çalışmalar, astım ve KOAH hastalarının bağışıklık yanıtlarının yetersizliği nedeniyle rinovirüs, influenza ve COVİD_19 un da dahil olduğu viral enfeksiyonlara yatkınlıklarının artmış olabileceğine işaret etmektedir.Bazı çalışmalar aksini düşündürmektedir.

Astımlı çocukların, soğuk algınlığına ve coronovirüslerin neden olduğu enfeksiyonlara uygun immün yanıt gösterdiği saptanmıştır.
Bu zıt sonuçlar kişiler arasında doğal bağışıklık yanıtlarının değişken olabileceğini düşündürmektedir.Farklı virüslere karşı bağışıklık yanıtınında değişken olabileceğini göstermektedir.Şaşırtıcı bir şekilde, kronik solunum yolu hastalığı olanlarda SARS ve COVID-19 prevalansı genel popülasyondan daha düşük gibi görünüyor.Diğer kronik hastalıklar için durum böyle değil.Bu farklılığın akciğer hastalığı olanların davranışlarının veya daha büyük olasılıkla tedavilerinin bazı koruyucu etkisi olabileceğini akla getirmektedir.

Çinde genel mortalite oranı % 2,3 altta yatan akciğer hastalığı olup COVID-19 gelişen ve hastaneye yatırılan hastaların mortalite oranı % 6,3.Kronik akciğer hastalığı olanlarda yetersiz pulmoner rezerv veya immünopatolojik anormalliklerin ARDS ye yatkınlık yaratabileceğini düşündürmektedir.

Astım ve KOAH tedavisinde İKS yaygın olarak kullanılmaktadır.İKS kullanımının viral enfeksiyonlar ve alevlenme oranları üzerindeki etkileri hakkında birtakım paradokslar vardır.İKS kullanmanın virüs enfeksiyonlarıyla, özellikle de koronavirüs enfeksiyonu ile başa çıkmada yararlı olabileceğini gösteren kanıtlar vardır.Yapılan bir in vitro çalışmada budesonid glikopironyum ve formoterol kombinasyonun , insan solunum epitel hücrelerinde koronavirüs HCoV-229E replikasyonu ve sitokin üretimini inhibe ettiği gösterilmiştir.Ayrıca, siklesonid in vitro SARS-CoV-2 ribonükleik asit replikasyonunu bloke ettiğini ve SARS-CoV-2 sitopatik aktivitesini inhibe ettiğini gösteren erken veriler mevcuttur.Bu veriler siklesonidin COVID-19 gelişme riskini veya hastalığın şiddetini azalttığını düşündürmektedir.

İn vitro olarak, kortikosteroidlerin rinovirüs ve respiratuar sinsityal virüsü kaynaklı sitokin salınımını inhibe ettiği gösterilmiş,ancak İKS alımının zamanlaması önemlidir.Enfeksiyon geliştiğinde uygulanmasının önceden kullanılmasına göre daha etkin olduğu ön görülmektedir.

Astım hastalarına şiddetli bir olaya ilerleme riskini ve oral kortikosteroid ihtiyacını azaltmak için alevlenme başlangıcında IKS dozunu artırması tavsiye edilir.

COVID-19 olan kişilerde, kortikosteroidler teorik olarak enflamatuar yanıtı modüle edebilir ve ARDS geliştirme riskini azaltabilir.

Sistemik kortikosteroidler önceki koronavirüs salgınları SARS ve MERS sırasında yaygın olarak kullanılmıştır.Bununla birlikte, yayınlanmış literatürler sistematik değerlendirildiğinde SARS’da kullanımlarının yararlı olduğu sonucuna varılamamıştır hatta olası zararlarına dair bazı kanıtlar vardır.

Dünya Sağlık Örgütü COVID-19'un güncel rehberinde, sistemik kortikosteroidlerin kullanımını tavsiye etmemektedir.

Japonya'da yapılan 3 hastalık vaka serisinin inhale siklesonid kullanımının mekanik ventilasyona gidişatı azalttığına dair düşük kaliteli kanıtları vardır.Ancak bu çalışmada kontrol grubu yoktur ve hastaların kendiliğinden düzelip düzelmediği bilinmemektedir.

Bu derleme mart 2020 de İKS uygulanmasının COVID-19, SARS veya MERS nedenli akut solunum yolu enfeksiyonlarında olumsuz sonuçlar için bir risk faktörü olup olmadığını değerlendirmek amacı ile yapılmış Sistematik metaanaliz.Bu metaanalize 771 çalışma dahil edilmiş.Bu çalışmaların incelenmesinden sonra, SARS, MERS veya COVID-19 enfeksiyonu olan hastalarda önceki İKS kullanımı hakkında yeterli verinin olduğu hiçbir yayın tespit edilmemiştir.Bu çalışmanın sorduğu sorulara yanıt olabilecek yeterli veri bulunamamıştır.Birkaç çalışma, kronik solunum hastalığı ve bazen spesifik olarak astım veya KOAH dahil olmak üzere komorbidite prevalansını bildirmiştir,ancak çalışmalarda hastaların, hastalık öncesi sağlığı veya ilaçları hakkında çok az bilgiye yer verilmiştir veya hiç bilgi verilmemiştir.

İKS kullanımının ile ilgili veriler mevcut olsa bile, altta yatan solunum yolu hastalığının şiddeti hakkında da veri olmadan yorumlanmasının imkansız olabileceği belirtilmiştir.Şu anda, İKS'nin hali hazırda kullanımının veya COVİD-19 sonrası uygulanmasının koronavirüs nedenli akut solunum yolu enfeksiyonlarında olumlu veya olumsuz sonuçlar için bir faktör olup olmadığına dair kanıt yoktur.Daha fazla veri ve çalışmaya acilen ihtiyaç vardır.

İKS veya diğer tedavilerin olası yararlarının veya zararlarının analizini yapabilmek için hastaların komorbiditeleri ve önceki ilaçları hakkında ayrıntılı bilgi içermesi önemlidir.

Sonuç
Kronik solunum yolu hastalığı olan ve olmayan hastalarda COVID-19'un tedavisinde İKS'nin yararlarını değerlendirmek için randomize kontrollü çalışmalara da ihtiyaç vardır. Şu anda, COVID-19 pandemisinde, hastalarda İKS'nin kesilmesini destekleyen hiçbir kanıt olmadığı gibi tedaviyi kesmenin zararlı olacağı göz önünde bulundurulmalıdır. İKS kullanırken stabil olan astım ve KOAH hastaları tedavilerine devam etmelidir.
Tanı konusunda belirsizlik varsa, astım için açık objektif kanıtı olmayan hastalarda İKS veya İKS + LABA başlama konusunda daha dikkatli olmalıdır. Benzer şekilde, astım hastalarına, alevlenmenin başlangıcında, İKS dozunu artırma önerisinde değişiklik olması gerektiğini gösteren hiçbir kanıt yoktur.

Makale Özeti:

COVID-19'lu hastalara aerosol ilaç verilmesi damlacık oluşumunu ve hastalık bulaşma riskini arttırır,bu da sağlık uzmanları için endişe kaynağı olmuştur.

Bu uygulama alanındaki bilgi azlığı nedeniyle, bu makale aracılığı ile, aerosol ilaçların hafif, orta ve şiddetli kliniği olan COVID-19 hastalarına nasıl verileceği ve personelin ekshale edilen damlacık maruziyetine karşı nasıl korunacağı özetlenmiştir.

COVID-19'lu hafif hastalara aerosol ilaç verilmesi için pratik stratejiler

1. COVID-19 hastalarına gereksiz aerosol ilaç verilmesinden kaçının.
2. Astımın kötüleşmesini ve astım ataklarının ciddi sonuçlarını önlemek için önerilen inhale kortikosteroidler kullanın.
3. Hastanız spesifik solunum manevralarını uygulayabiliyorsa, nebülizatör yerine pMDI veya DPI kullanın.
4. İnhaler öksürüğü arttırıyorsa veya hastada akut solunum yetmezliği varsa, ağızlıklı veya yüksek akımlı nazal kanüle sahip nebülizatörler kullanmayı düşünün.
5. Hastalara aerosol ilaçlar vermeden önce nebülizatöre filtre takın. Mümkünse HEPA filtre kullanın.
6. Nebulizatörle yüz maskesi kullanmayın, ağızlık kullanmayı tercih edin.
7. Mesh nebulizatörü kullanıyorsanız aerosollerin çevreye salınmasını önlemek için ağızlığın diğer ucuna bir filtre ekleyin.
8. Kaçak emisyonları önlemek için jet nebulizatörün büyük delikli borularına filtre veya tek yönlü valfler takın.
9. Negatif basınçlı odalarda aerosol tedavisi uygulayın.
10. N95 maske, gözlük / yüz siperi, çift eldiven, elbiseniz sıvıya dayanıklı değilse üzerine önlük veya tulum gibi kişisel koruyucu ekipman kullanın.
11. Evde kalan koronavirüs bulaşmış hastaları değerlendirmek ve sağlık tesislerine başvuruyu en aza indirmek için telesağlık hizmeti kullanmayı düşünün.

COVID-19 olan orta şiddetli hastalara aerosol ilaç verilmesi için pratik stratejiler

1. Hastanelerde bulunan sınırlı sayıda ventilatör nedeniyle, ciddi hipoksemik solunum yetmezliği gelişmeden önce astım ve KOAH hastalarına aerosol ilaç vermek için HFNC kullanmayı düşünün.
2. HFNC yoluyla aerosol ilaç verilmesi sırasında enfekte hastaların yüzüne cerrahi maske takın.
3. Negatif basınç odalarında aerosol tedavisi uygulayın.
4. N95 maske, gözlük / yüz siperi, çift eldiven, elbiseniz sıvıya dayanıklı değilse önlük veya tulum gibi kişisel koruyucu ekipman kullanın.

COVID-19 olan orta şiddetli hastalara aerosol ilaç verilmesi için pratik stratejiler

1. Ventilatöre bağımlı hastalara aerosol uygulaması için jet nebülizör veya pMDI kullanmayın.Çünkü aerosol tedavisinden önce cihazın yerleştirilmesi için devrelerin açılması gerekiyor.
2. Ventilatör desteği alan ve 28 güne kadar entübe kalabilecek kritik hastalarda mesh nebülizatörleri kullanın.
3. Mesh nebülizatörün nemlendiriciden önce yerleştirilmesi, tedavinin etkinliğini artırabilir ve hastadan retrograd kontaminasyonu daha da azaltabilir.
4. Aerosol maruziyetini azaltmak ve enfeksiyöz damlacıkların ventilatörlerden geçmesini önlemek için ventilatörün ekspiratuar koluna bir HEPA filtresi takın.
5. Aerosol tedavisini, göğüs fizyoterapisi ve pulmoner klerens teknikleriyle birleştirmeyin.
6. Hasta entübe edilirse ve mekanik ventilasyon sırasında endotrakeal aspirasyona ihtiyaç duyuluyorsa ventilasyon devresini açmak zorunda kalmadan 7 güne kadar kullanılabildikleri için hat içi veya kapalı sistem aspirasyon kateterleri kullanın.
7. N95 maske, gözlük / yüz siperi, çift eldiven, elbiseniz sıvıya dayanıklı değilse önlük veya tulum gibi kişisel koruyucu ekipman kullanın.

Aerosol Tedavisi Sırasında Enfeksiyon Kontrolü

Önceki araştırmalar, enfeksiyon kontrol prosedürlerine zayıf uyumun mesleki olarak edinilmiş enfeksiyonla ilişkili olduğunu göstermiştir. Eğer aerosol ilaçların COVID-19 hastalarında kullanılması gerekiyorsa,

• hava yolu enfeksiyonu izolasyon odasında (AIIR) veya
• saatte en az 12 hava değişikliği olan negatif basınçlı odada veya
• en az 160 litre / s / hasta değişim olan doğal havalandırmalı odalarda uygulanmalı.

En büyük korkumuz, koronavirüs hakkında kaynak ve bilgi yetersizliğimiz olsa da, Marie Curie'nin dediği gibi,‘’Hayatta hiçbir şey korkmak için değildir, her şey anlaşılmak içindir.’’

COVID-19 hastalarına aerosol ilaç verilmesine proaktif ve kapsamlı bir yaklaşımla neyin gerekli olduğunu düşünmeye ve mümkün olanı yapmaya başlamanın zamanı geldi…

Makale Özeti:

Dünya Sağlık Örgütü tarafından pandemi yaptığı ilan edilen, 2019'da ortaya çıkan Coronavirdae ailesinin Betacoronavirus (ß-CoV) cinsine ait SARS-CoV-2’nin yaptığı Covid 19’da hastalarının ~% 80'inde hafif ila orta şiddette hastalık, ~% 20'sinde şiddetli pnömoni, akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS), sepsis ve hatta ölüm gibi ciddi kliniklerin geliştiği görülmüştür. Yeni ortaya çıkan SARS-CoV-2'ye karşı spesifik bir antiviral ilaç veya aşı mevcut değildir. Bu nedenle, aşıların geliştirilmesindeki aciliyet, pandemiyi durdurmak ve yeni viral salgınları önlemek için hayati önem taşımaktadır. Bu amaçla, DNA, RNA bazlı formülasyonlar, viral epitoplar içeren rekombinant alt birimler, adenovirüs bazlı vektörler ve saflaştırılmış inaktive virüs gibi çoklu SARS-CoV-2 aşı tipleri geliştirilmektedir.

Bu çalışmada İnfluenza virüsü ve poliovirüs gibi virüslerin neden olduğu hastalıkların önlenmesi için güvenli ve etkili olduğu bulunmuş ve geleneksel olarak kullanılan Saflaştırılmış inaktive virüsler aşı gelişimi için kullanılmıştır. Klinik öncesi in vitro nötralizasyon ve bir aşı adayı geliştirmek için SARS-CoV-2 suşları, 5 i Çin, diğerleri İngiltere, İtalya, İspanya ve İsviçreden olmak üzere Sars Cov -2 ile enfekte olduğu gösterilerek hastaneye yatırılmış 11 hastanın bronkoalveoler lavaj sıvısı örneklerinden izole edildi.

PiCoVacc'ın immünojenisitesini değerlendirmek için, fare gruplarına 0. ve 7. günde alum adjuvanı ile karıştırılmış çeşitli dozlarda PiCoVacc enjekte edildi . İnflamasyon veya diğer olumsuz etkiler gözlenmedi. Spike-, reseptör bağlanma domain (RBD) - ve N'ye spesifik antikor tepkileri, ilk immünizasyondan sonraki 1-6 haftalarında (ELISA) ile değerlendirildi. SARS-CoV-2 S- ve RBD'ye özgü immünoglobulin G’nin aşılanmış farelerin serumunda hızla geliştiği ve 6.haftada pik yaptığı görüldü.

Daha sonra, SARS-CoV-2 enfeksiyonunun neden olduğu COVID-19 benzeri hastalık gösteren bir primat türü olan Rhesus maymunlarında(Macaca mulatta) PiCoVacc'ın immünojenikliğini ve koruyucu etkinliğini değerlendirdi . Rhesus maymunları kas içi yoldan üç kez 0, 7 ve 14. günde orta (doz başına 3 ug) veya yüksek dozlarda (doz başına 6 ug) PiCoVacc ile immünize edildi. SARS ve MERS aşı adaylarının geliştirilmesiyle ilgili önceki deneyimler, doğrudan (Th2) yanıtının bir sonucu olarak ortaya çıkan pulmoner immünopatoloji ile ilgili endişeleri artırmıştır. Her ne kadar birçok aşı tarafından ortaya çıkan T-hücre tepkilerinin akut viral klirens için çok önemli olduğu kanıtlanmış olsa da, sonraki coronavirüs enfeksiyonlarından korunmaya büyük ölçüde humoral bağışıklık aracılık etmektedir.

Aşırı T hücresi tepkilerinin neden olduğu “sitokin fırtınasının” aslında COVID19'un patogenezini vurguladığı gösterilmiştir. Bu nedenle, SARS-CoV-2 aşısı ile ortaya çıkan T hücresi tepkilerinin, immünopatolojiden kaçınmak için iyi kontrol edilmesi gerekir. Bu bağlamda, makaklarda PiCoVacc'in güvenliği sistematik olarak bir dizi klinik kayıt yapılarak değerlendirildi.

İki grup Rhesus maymununa düşük (1.5 µg) veya yüksek dozlarda (6 µg) kas içi enjeksiyonla bağışıklık kazandırıldı ve diğer iki grup Rhesus maymunu adjuvan ve fizyolojik salin (plasebo) ile bağışıklandı. PiCoVacc aşılaması sonrasında herhangi bir Rhesus maymununda ne ateş ne de kilo kaybı gözlenmemiştir ve tüm hayvanların iştahı ve zihinsel durumu normal kalmıştır.

TARTIŞMA-SONUÇ

Mevcut COVID19'un ciddi salgını ve dünya çapında hızla artan ölüm sayıları, yeni bir pandemik paradigma gerektiren bir SARS-CoV-2 aşısının acil gelişimini gerektirmektedir. Preklinik çalışmaların ve klinik çalışmaların her iki aşamasında da aşı gelişimi için güvenlik ve etkinlik şarttır.

SARS-CoV-2 enfeksiyonlarını incelemek için en iyi hayvan modelini tanımlamak için henüz çok erken olmasına rağmen, SARS-CoV-2 enfeksiyonundan sonra COVID-19 benzeri semptomları taklit eden Rhesus maymunları, hastalığı incelemek için oldukça umut verici hayvan modelleri gibi görünmektedir.

Makale Özeti:

COVID-19 pandemisi nedeniyle bu hastalığa potansiyel olarak yakalanma riski nedeniyle akciğer nodülleri yönetimi ve akciğer kanseri taraması ile ilgili değişiklikler olması nedeniyle;
Klinisyenlere rehberlik etmek amaçlanmış COVID-19’un sağlık sistemi ve toplumlar üzerine yıkıcı etkisinden bahsedilmiş (USA’de ciddi yıkıcı etkili) CDC’nin COVID-19 rehberinde özellikle acil olmayan girişimsel işlem ve tetkiklerin ertelenmesi göz önünde bulundurulmuş. 24 uzmandan (17 göğüs hast.,5 toraks radyoloğu, 2 göğüs cerr.)oluşan bir ekip toplam 12 senaryoyu videokonferans yöntemiyle tartışmış ve sonrasında oylama yaparak bir uzlaşı raporu hazırlanmış.

Bu oylamada 5 puanlık Likert ölçeği kullanılmış 1.Kesinlikle katılıyorum 2.Katılıyorum 3.Tarafsız 4.Katılmıyorum 5.Kesinlikle katılmıyorum Bu verilen önerilerin mevcut toplum ve hastanenin COVID-19 yaygınlığı ve hastanın komorbiditesi gibi faktörlere göre dikkate alınması gerektiği vurgulanmış COVİD-19 öncesi günümüze kadar kullandığımız CHEST, Fleishner, Amerikan Radyoloji Derneği ve BTS rehberlerinin önerileri incelenerek bunlar revize edilmiş Bu rapor 20 nisan 2020 de Amerikan radyoloji derneği (ARS), 21 nisan 2020 de ise Amerikan toraks derneği (ATS) tarafından onaylanmıştır.