GİRİŞ-AMAÇ

Günümüzde, YBÜ dışındaki servislerde de tedavi edilen solunum yetmezlikli hasta sayısı giderek artmaktadır. NIMV endikasyonu alan kronik solunum yetmezlikli bir grup hasta NIMV desteğini evinde de sürdürebilmektedir. Uygun hasta seçimini takiben, NIMV’nin basarılı bir sekilde uygulanabilmesi için optimal ventilatör basınçları, uygun monitörizasyon, teknik bilgisi iyi ve tecrübeli sağlık ekibinin yanında klinik etkinliği yüksek, konforlu ancak komplikasyonların minimum olduğu bir maske de gerekmektedir (1). Biz de çalışmamızda, Nazal Maske (NM) ile Nazal Tıkaçı (NT) etkinlik ve konfor yönünden değerlendirmeyi amaçladık.

YÖNTEM-GEREÇLER

Ocak 2010- Mart 2010 tarihleri arasında, Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi E.A Hastanesi’ne yatırılarak tedavi edilen ve “ Bi-level Positive Pressure Ventilasyon (BiPAP) ” kullanması uygun bulunan hiperkapnik 25 KOAH’lı hasta randomize-çapraz tasarımlı çalışmaya alındı. KOAH tanısı ve evrelemesi GOLD (Global Inıative for Chronic Obstructive Lung Disease) ölçütlerine uygun olarak konuldu (2). Hastalara NIMV endikasyonu, American Associations of Respiratory Care’in konsensusu’na göre konuldu (3).

ÇALIŞMAYA DAHİL EDİLME KRİTERLERİ:

1.GOLD’a göre KOAH tanısı almış, 80 yaş altı hastalar

2.NIMV endikasyonu olup, onay alınmış, çalışmaya uyumlu hastalar

3.Stabil dönemde olup AKG’de 45<pCO2 <75 arasında olanlar çalışmaya dahil edilmişlerdir.

ÇALIŞMA DIŞI BIRAKILMA KRİTERLERİ:

1.NIMV kontrendikasyonu olanlar (4)

2.Pnömoni varlığı

3.Dispneye neden olan anemi ( Hgb<10)

4.Başka pulmoner hastalığı olanlar ( astım, ca, torax duvar anormallikleri vs.)

5.Herhangi bir nedenle burundan rahat solunum yapamayanlar

6.Klostrofobik olanlar

ÇALIŞMA DİZAYNI

Stabil hale gelen ve PaCO2 < 75 altına çekilen hastalara öncelik sırası randomize olarak belirlenmiş NM veya NT 60’ar dakikalık 2 seans halinde uygulandı. Maskeler arasında 60 dk’lık ara verildi. Randomizasyon sırasının, grupların değerlendirme parametrelerine etkisini engellemek ve karşılaştırmalarda benzer iki grup oluşturabilmek amacıyla, ilk seansta NM uygulanan hastalar ‘NM0 grubu’, NT uygulanan hastalar ‘NT0 grubu’ olarak isimlendirildi. Grupların benzerliği kanıtlandıktan sonra değerlendirmeler 25 olgu üzerinden yapıldı (NM, NT GRUPLARI).

OLGULARIN FİZYOLOJİK PARAMETRELERİNİN İKİ GRUP ARASINDA VE BİPAP ÖNCESİ-SONRASI DEĞERLENDİRİLMESİ:

Her NIMV seansının başında ve sonunda, hastalar vital bulgular (SS, KTA, TA), arteriyel kan gazı(AKG), borg dispne skalası(BDS) ile değerlendirilerek veriler kaydedildi.

Her NIMV seansı, hasta ve sorumlu doktor tarafından “Konfor, Uygulama kolaylığı ve Yan etkiler” açısından ayrıca değerlendirildi.

KONFOR DEĞERLENDİRMESİ:

Hastaların maskeye uyumu ve konforunun değerlendirilmesi amacıyla; konfor indeksi olarak tanımladığımız VAS ve 7 soruluk bir değerlendirme anketi kullanıldı.

a. KONFOR İNDEKSİ (VAS ile):

VAS'da bir kağıda horizontal olarak 10 cm. uzunluğunda bir çizgi çizildi ve hissettiği konfor düzeyini işaretlemesi istendi. ‘Maske kaynaklı hiç rahatsızlık hissi yok’ 0 puan, ‘çok çok şiddetli rahatsızlık hissi’ 10 puan olarak belirlendi.

b. KONFOR DEĞERLENDİRME ANKETİ İLE:

Konfor değerlendirmesinde diğer bir yöntem olarak hastalara 7 sorudan oluşan bir anket çalışması uygulandı. Her çalışma seansı sonu, hastalara yöneltilen sorulara verdikleri cevaplar 0 (Sorun yok) ile 3 (büyük sorun) arası puanlandı.

Anket Değerlendirme soruları:

1. Maske yüzünüze baskı yaptı mı?

2. Maskenin yüzünüze tam olarak yerleşmesinde sorun hissettiniz mi?

3. Maske çevresinden hava kaçağı oldu mu?

4. Maskeyi kullanırken kapalı kaldığınız için sıkıntı hissettiniz mi?

5. Maskeyi kullanırken burnunuzda dolgunluk hissettiniz mi?

6. Maskeyi kullanırken solunumda güçlük hissettiniz mi?

7.Maskeyi kullanırken göğsünüzde baskı hissettiniz mi?

UYGULAMA KOLAYLIĞI DEĞERLENDİRMESİ:

a. DOKTOR DEĞERLENDİRMESİ:

Doktor tarafından maskenin kullanım kolaylığının değerlendirilmesi amacıyla 5 puanlık bir skala kullanıldı (1: çok zor, 5: çok kolay). Bu skalada ‘ Maskeyi uygulamada ne kadar zorluk çektiniz?’ sorusuna verilen cevaplar puanlanarak kaydedildi.

b. UYGULAMA SÜRESİ:

Hastalara doktor tarafından maske uygulaması esnasında geçen süre, hemşire tarafından yatak başında kronometre kullanılarak kaydedildi.

c. HASTA TERCİHİ:

Hasta tercihi değerlendirmesinde, çalışma sonunda hastalara ‘ Sizce kullanımı ya da uygulaması en kolay olan maske tipi hangisi idi? Siz hangi maskeyi kullanmayı tercih edersiniz? şeklindeki soruya verdikleri cevaplar kaydedildi.

YAN ETKİ DEĞERLENDİRMESİ:

Yan etki değerlendirmesinde, her NIMV seansı sonunda hasta şikayeti ve doktor fizik muayenesi sonucu elde edilen veriler kaydedildi.

Yan etki değerlendirme soruları:

1. Yüzde eritem / tahriş

2. Nazal konjesyon

3. Nazal ülseresyon

4. Ağız / boğaz / burun kuruluğu

5. Gözde irritasyon

6. Kulak ağrısı

7. Baş ağrısı

8. Gastrik distansiyon

9. Hipotansiyon

BULGULAR

DEMOGRAFİK BULGULAR:

Çalışmayı tamamlayan 25 olgunun 19’u erkek (% 76), 6’sı kadın (% 24) olup yaş ortalaması 62,2’dir. Olguların 12’sine ilk seansta NM, 13’üne ise ilk seansta NT uygulandı. Demografik özellikler incelendiğinde bu hastaların benzer özelliklerde olduğu ve aralarında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık olmadığı saptandı (p>0.05).

TABLO 1: Olguların fizyolojik parametrelerinin, AKG ve BDS değerlerinin iki grup arasında ve BİPAP öncesi-sonrası karşılaştırmaları

NM ve NT kullanan tüm olguların BİPAP öncesine göre BİPAP sonrası elde edilen SS, KTA, pH, pO2, Sat, BDS ortalamalarındaki düzelmelere bakıldığında, istatistiksel olarak anlamlı sonuçlar (azalma / artma yönünde) elde edildi. (p<0.05). Buna karşın SAB, DAB ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark gözlenmedi. BİPAP uygulaması sonrasında pCO2 deki düzelme sadece NM grubunda elde edildi. NT için de düzelme elde edilmekle birlikte istatistiksel olarak anlamlılık saptanmadı.

TABLO 2: Olguların fizyolojik parametreler, AKG ve BDS değerlerindeki düzelme fark ortalamalarının gruplar arasındaki dağılımı

Hangi maskenin daha etkili olduğunu tespit etmek için NM ve NT gruplarının SS, KTA, SAB, DAB, pH, pCO2, pO2, Sat. ve BDS değerlerindeki düzelme fark ortalamalarına bakıldığında istatistiksel olarak birbirlerine üstün olmadığı gösterildi (p>0.05).

GRAFİK 1: Olguların VAS ortalamaları

Puanlama arttıkça konforun azaldığını gösteren VAS ile değerlendirmede NT, NM’ye göre daha konforlu bulundu (p<0.05).

GRAFİK 2: Olguların total anket puanı ile anket cevap ortalamaları

Puanlama arttıkça konforun azaldığını gösteren 7 soruluk ‘Konfor Değerlendirme Anketi’ değerlendirmesinde NT, NM’ye göre daha konforlu bulundu (p<0.05). Olguların Ankete verdikleri cevaplara bakıldığında; NM grubunun baskı, yerleşme ve kaçak puan ortalamaları NT grubundan istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulundu( p<0.05). Sıkıntı hissi, burunda dolgunluk, solunum güçlüğü, göğüste baskı hissi puan ortalamaları arasında ise istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmedi ( p>0.05).

GRAFİK 3: Olguların doktor tarafından uygulama kolaylığı değerlendirmeleri

Doktorun ara parçaları hastanın yüzüne uygulaması sırasında çektiği zorluğun değerlendirildiği puanlamada; NT’nin anlamlı olarak NM’den daha kolay uygulandığı saptandı (p<0.05).

GRAFİK 4: Olguların uygulama süresi değerleri

Doktor Uygulama Süresi değerlendirmesinde; NM ve NT gruplarının ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmedi(p>0.05).

GRAFİK 5: Olguların totalde maske tercihleri

Çalışmamızda kullandığımız, hastaların kullanımı ya da uygulaması en kolay olan maskeyi seçtikleri ‘Hasta Tercihi Değerlendirmesinde çalışmaya katılan 25 olgunun 20’si (%80) NT’yi, 5’i (%20) NM’yi tercih etmişlerdir.

TABLO 3: Olgularda ortaya çıkan yan etkilerin total puanı ve gruplar arası dağılımı

Yan etki değerlendirmesinde ise; NM grubunda NT'ye göre totalde daha fazla yan etkiyle karşılaşıldı (p<0.05). Maskelerin kullanımına bağlı yan etkiler ayrı ayrı değerlendirildiğinde; NM grubunun yüzde tahriş varlığı ile gözde irritasyon dağılımları, NT grubundan istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulundu (p<0.05). Nazal konjesyon, nazal ülser, ağız / boğaz / burunda kuruluk, kulak ağrısı, baş ağrısı, gastrik distansiyon, hipotansiyon dağılımları arasında ise her iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık gözlenmedi.(p>0.05).

TARTIŞMA

KONFOR DEĞERLENDİRME ANKETİ VE YAN ETKİ DEĞERLENDİRME SORULARININ GEÇERLİLİĞİ:

Çalışmamızda ‘Massie C. ve arkadaşlarının’ kullandığı anket modifiye edilerek kullanılmış ve buna yan etki değerlendirmesi ilave olmuştur. Bu soruların, Uluslararası geçerliliği kabul edilmiş bir skala olan VAS skorlama sistemi ile uyumluluğu korelasyonla test edilmiş ve geçerli bulunmuştur (5).

SONUÇLAR

Günümüze kadar birçok çalışmada NIMV’nin fizyolojik paramatrelerde ve AKG’de düzelmelere neden olduğu bildirilmiş ve gerek akut gerek kronik solunum yetmezliğinde kullanımı önerilmiştir. Buna rağmen çoğu hastada hava kaçağı, rahatsızlık hissi, klostrofobi, konfor düşüklüğü gibi bir çok nedenden dolayı NIMV tolere edilememekte ve tedavi yürütülememektedir. Maskelerdeki çeşitliliğe rağmen seçimleri konusunda da hala bir konsensus oluşmamıştır. Bu noktada klinisyen klinik etkinliği yüksek, konforlu ancak komplikasyonların minimum olduğu maskeyi seçmelidir.

Çalışmamızda ETKİNLİK değerlendirmesinde nazal maske ve nazal tıkaç birbirlerine benzer olmakla birlikte, KONFOR değerlendirmesinde nazal tıkaç nazal maskeye üstün olarak bulunmuştur. Çalışma sonunda hastalar nazal tıkacı daha fazla tercih etmişlerdir.

NIMV uygulaması esnasında maskelerin klinik etkinliğinin önemi yanı sıra konfor düzeyinin de tedaviyi belirgin şekilde yönlendirdiği dikkate alınmalı ve klinisyenler uzun süreli NIMV kararı aldıkları hastalarında maske tercihi yaparken uygun gördükleri hastalarda nazal tıkaçı da alternatif olarak düşünmelidirler.

KAYNAKLAR

1. Ergün P.Solunum yetmezliğinde mekanik ventilasyon.Solunum 2005; Vol 7; 45-52.

2. NHLBI/WHO Global Intitative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)Workshop report. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease 2009. www.goldcopd.com.

3. Back J, Brougher P, Hess DR, et al. Consensus statement: noninvasive positive pressure ventilation. Respir care 1997;42:365-369.

4. Goldberg AI, Leger P, Hill NS, Criner G. Clinical indications for noninvasive positive pressure ventilation in chronic respiratory failure due to restrictive lung disease, COPD, and nocturnal hypoventilation: A consensus conference report. Chest 1999; 116: 521-34.

5. Massie C, Hart R. Clinical Outcomes Related to Interface Type in Paatients With Obstructive Sleep Apnea/Hypopnea Syndrome Who Are Using Continuous Positive Airway Pressure. Chest 2003;123:1112-18.