GİRİŞ-AMAÇ

ARDS (Akut Respiratuar Distress Sendromu); yaygın inflamatuar hasar sonucu, akciğer kapillerinin sıvı ve plazma proteinlerine geçirgenliğinde artış ile karakterize, akut başlangıçlı ve bilateral yaygın infiltrasyonlarla seyreden bir tablodur. En sık sepsis, viral veya bakteriyel akciğer enfeksiyonları ve gastrik içeriğin aspirasyonu sonucu olmak üzere, direkt ya da indirekt hasar ile meydana gelebilir. Bu sunumda, viral pnömoniye bağlı olduğu düşünülen sonucu meydana gelen ARDS olgusu tartışılmıştır.

OLGU

Bilinen sistemik hastalık ve sigara öyküsü bulunmayan 43 yaşındaki erkek olgu; bir hafta önce ağır egzersiz ve yüzme sonrasında başlayan halsizlik, ateş yüksekliği ve artan nefes darlığı yakınmalarıyla başvurduğu acil servisten, toplumda gelişen pnömoni ve ARDS ön tanılarıyla yoğun bakım ünitemize yatırıldı. Yoğun bakım cihazı ile NİMV (FiO2:%65-70, PS:10, PEEP:8) ve parenteral antibiyotik (seftriakson ve klaritromisin) tedavileri başlandı. Gönderilen kan, idrar ve solunum örneklerinde üreme olmadı. Solunum yetmezliği devam eden ve ateş kontrolü sağlanamayan olguya, NİMV altında bronkoskopi ve BAL yapıldı. Başvurusunun 4. gününde ateş yüksekliği devam ettiği için, antibiyotik tedavisi imipenem ve teikoplanin olarak değiştirildi. Bronkoskopik materyallerin bakteriyolojik ve mikolojik kültürlerinde üreme olmazken, ARB ve pneumosistis jerovici direkt bakıları ve BAL’da CMV DNA negatif bulundu. BAL’da beta-D glukan ve galaktomannan antijenemilerinin pozitif saptanması üzerine, tedaviye vorikonazol eklendi. Fungal pnömoni ön tanısıyla çekilen toraks HRCT’de; multipl mediastinal LAP, bilateral nodüller ile buzlu cam alanları içeren dağınık konsolidasyon alanları saptandı. İmmunsüpresyon varlığını araştırmak amacıyla istenen; HİV serolojisi, romatolojik markerler ve tümör belirteçleri negatif bulundu. ARDS tablosu süregelen olguya, başvurusunun 7. gününde 80mg/gün (1mg/kg/gün) metilprednizolon başlandı. Steroid tedavisini takiben ateş kontrolü sağlandı. Önce NİMV daha sonra da oksijen ihtiyacı tamamen ortadan kalkan olgunun antibiyotik tedavisi 10 güne, antifungal tedavisi 14 güne tamamlanarak kesildi. Başvurusunun 10. gününde steroid dozu 32 mg/gün’e düşüldü. Steroid dozunun azaltılarak 15 gün sonra kesilmesi önerilerek taburcu edildi. Taburcu olduktan sonra, BAL solunum virüsleri PCR değerlendirmesinde, İnfluenza Tip A’nın pozitif bulunduğu öğrenildi.

TARTIŞMA

Toplumda gelişen pnömonilerin ancak %40'ında etyolojik ajan saptanmaktadır. Bu olguya tablonun ciddiyeti nedeniyle, tek etken olarak saptanan BAL'da galaktomannan ve beta-D glukan pozitifliği üzerine antifungal tedavi başlandı. Steroid tedavisi sonrası düzelme ve bronkoskopik materyallerinde üreme saptanmaması nedeniyle tedavi 10 güne tamamlanarak kesildi. Taburculuk sonrası BAL solunum virüsleri PCR değerlendirmesinde İnfluenza Tip A’nın pozitifliği; primer viral pnömoni veya olası bakteriyel etkenin eklendiği sekonder viral pnömoni olarak yorumlandı. ARDS tablosunun; invaziv mekanik ventilasyon gereksinimi olmadan NİMV ile düzeltilebilmesi, yoğun bakım izleminde hastane enfeksiyonu gelişmeden olgunun taburcu edilmesini sağladı.