GİRİŞ-AMAÇ

Torasentezle alınan plevral sıvıda mikrobiyolojik yayma ve kültürlerin rutin olarak istenmesi sıklıkla tavsiye edilmesine rağmen, tanısal değerleri ileriye dönük olarak yaygın şekilde değerlendirilmemiştir.

Bu çalışmada, rutin olarak istenen plevral sıvı mikrobiyolojik incelemelerini

- pozitif sonuç sıklığı,

- pozitif sonuçlarla ilişkili demografik, klinik ve plevral faktörler,

- başlangıçtaki antibiyotik tedaviyi yönlendirmede yararı ve maliyeti açısından prospektif olarak değerlendirmek amaçlanmıştır.

YÖNTEM-GEREÇLER

* Hastane etik kurulu onayı alındıktan sonra, Aralık 2008–Ocak 2010 tarihleri arasında hastanede yatan eksudatif plevral sıvılı olgular ardışık olarak, bu prospektif çalışmaya alındı.

* Kanama diatezli, antikoagülan kullanan, plevral sıvı için tedavi görmüş, kooperasyon kurulamayan, torasentez için yeterli sıvısı olmayan, solunum yetmezlikli, torasentez ve plevra biopsisini reddeden ve terminal dönemdeki olgular çalışmaya alınmadı.

* Çalışmaya alınanlarda, klinik ve radyolojik muayeneden sonra lokal anestezi altında alınan plevral sıvı örnekleri, mikrobiyolojik (Gram boyama ve asidorezistan basil yaymaları yanısıra tüberküloz, nonspesifik ve anaerob bakteriyel ve fungal kültürler), biokimyasal (eş zamanlı kan örneğiyle birlikte) ve sitolojik incelemeye gönderildi.

* Eksudatif olgulara, klinik endikasyonlara göre, Abrams iğnesiyle plevra biyopsisi yapıldı. Plevra biopsileri patolojik olarak değerlendirildi, mikrobiyolojik kültürleri yapılmadı. Etiyolojisi torasentez, plevra biyopsisi ve klinik olarak aydınlatılamayan hastalara fiberoptik bronkoskopi, toraks BT, batın USG gibi daha ileri incelemeler yapıldı.

* Tüm tanısal işlemler sonrası plöreziler, etiyolojik olarak gruplandırıldı (tüberküloz, ampiyem dışı parapnömonik, ampiyem, fungal, malign, paramalign, nonspesifik).

* Plevral sıvı mikrobiyolojik incelemelerindeki maliyet, Maliye Bakanlığı bütçe talimatı doğrultusunda belirlenen birim fiyatı esas alınarak hesaplandı.

* Gruplarda üreme varlığı kategorik değişkende ki kare ya da Fisher Exact test ile, nümerik değişkenler, Mann Whitney U testi ile değerlendirildi. Tanımlayıcı istatistikler medyan (minimum-maksimum) değerleriyle verildi. P<0,05 önemli olarak kabul edildi. İstatistik testleri; SPSS (Statistical Package for Social Sciences) 15.0 for Windows paket programı ile yapıldı.

BULGULAR

Dahil edilen 89 olgudaki E/K: 60/29, yaş ort.+/-SD: 54.45+/-17.68 (19-89) yıl idi.

Tüm olgularda, sıvıların Gram boyama ve ARB için Ziehl-Neelsen boyamaları negatif bulundu.

TABLO1

TABLO 2

TABLO 3

TABLO 4

TABLO 5

TABLO 6

TABLO 7

TABLO 8

TABLO 9

TABLO 10

TABLO 11

TARTIŞMA

İlgili literatürde:

* Plevral sıvının mikrobiyolojik incelemelerinin tanısal verimi düşük bulunmuştur:

Gram boyamasının pozitifliği: %45'ten daha düşüktür.

Nonspesifik bakteriyolojik kültür pozitifliği: %3.5-%37.

ARB yayma pozitifliği: %0-%5,5.

M. tuberculosis kültür pozitifliği: %5,5- %40.

(BACTEC / yatakbaşı inokülasyon ile: %50)

Mantar kültürü pozitifliği: %0,5-%4,9.

* Pozitif kültür ile ilişkili faktörler araştırılmıştır:

Plevral sıvı kültürü pozitif olgularda sıvı pürülansı varlığı: %33-40

Plevral sıvı LDH yüksekliği ile kültür pozitifliği ilişkili bulunmuştur.

Plevral sıvı glukoz düzeyi veya ateş ile kültür pozitifliği ilişkisi saptanmamıştır.

* Plevra sıvısı kültür sonuçlarının ampirik antibiotik tedaviye etkisi araştırılmıştır:

Sıvı kültür pozitifliği antibiotik tedavide önemli değişiklik gerektirmemiştir (%7)

* A.B.D'de Mayo Clinic'te yapılan bir çalışmada:

Tüm plevral sıvılardan istenen 1320 sıvı kültürünün toplam maliyeti: 72,908$.

Plevral sıvı kültürü pozitif olgularda, kültürlerin toplam maliyeti: 3732$.

SONUÇLAR

* Plevral sıvıların rutin mikrobiyolojik incelemelerinin tanısal verimi, hem genel olarak hem de infeksiyöz sıvılarda, oldukça düşük bulunmuştur.

* Noninfeksiyöz sıvılardaki mikrobiyolojik incelemelerin maliyeti azımsanmayacak düzeydedir.

* Buna göre, plevral sıvıda mikrobiyolojik incelemelerin, klinik olarak kuvvetle infeksiyon düşünülen ve/veya pürülan sıvılı olgularda istenmesinin tanısal verim ve maliyet açısından daha yararlı olduğu sonucuna varılmıştır.

KAYNAKLAR

1) Sahn SA. The pleura. State of the art. Am Rev Respir Dis 1988;138:184-234.

2) Jimenez D, Diaz G, Garcia-Rull S, Vidal R, Sueiro A, Light RW. Routine use of pleural fluid cultures.Are they indicated? Limited yield, minimal impact on treatment decisions. Respiratory Medicine, 2005; 11: 2048-2052.

3) Light RW.Useful test on the pleural fluid in the management of patients with pleural effusions. Curr Opin Pulm Med 1999;5:245-249.

4) Ferrer A, Osset J, Alegre J, Surinach JM, Crespo E, Ferandez de Sevilla T, Fernandez F. Prospective clinical and microbiological study of pleural effusions Eur J Clin Microbiol Infect Dis (1999)18:237-241.

5) Barnes TW, Olson EJ, Morgenthaler TI, Edson RS,Decker PA, RyuJH.Low yield of microbiological studies on pleural fluid specimens.Chest 2005;127:916-21.

6) A. Ferrer, J. Osset, J. Alegre, J.M. Surinach, E. Crespo, T. Ferandez de Sevilla, F. Fernandez. Prospective Clinical and Microbiological Study of Pleural Effusions Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1999;18:237-241.

7) Kuboi S, Nomura H. Clinical background of cases showing a positive culture of pleural effusion at Shin –Kokura hospital over a period of 5 years. J Infect Chemother 2006;12:264-268.

8) Arab HC, Samurkaşoğlu AB, Öztürk C. Tüberküloz plörezi teşhisinde plevra sıvı kültürünün değeri. T Klin Araştırma 1991;1: 77-80.

9) Yurdakul AS, Çalışır H, Taci N, Öğretensoy M. Tüberküloz plörezi olgularının özellikleri Solunum Hastalıkları Dergisi 2002; 13: 30 – 36.

10) Light RW. Tuberculous pleural effusions. In: Light RW, ed. Pleural diseases. Philadelphia, Williams Wilkins, 2001;182-195.