GİRİŞ-AMAÇ

Tedaviye başlandıktan sonra önceki tüberküloz lezyonlarında klinik veya radyolojik olarak kötüleşme veya yeni lezyonlar ortaya çıkmasına paradoks yanıt adı verilmektedir. Bu tür durumlar hekimde tüberküloz tanısının doğruluğu, ilaç reaksiyonu, tedavinin başarısızlığı (hasta kompliyansı) veya ikinci bir hastalık olup olmadığı şüphesini uyandırdığı için klinik açıdan önemlidir. Paradoks yanıt tanısını koyduracak bir tetkik olmaması nedeniyle konu sadece tıbbi açıdan değil hukuki açıdan da özellik arz etmektedir. Ülkemizde bu konuda sadece birkaç yayın mevcut olup tüberkülozun yurdumuzdaki yaygınlığı nedeniyle biz de meslektaşlarımızın dikkatini çekmek amacıyla paradoks yanıt gözlenen bir tüberküloz olgusunu sunmayı uygun bulduk.

OLGU

68 yaşında erkek hasta öksürük, göğüs ağrısı ve kilo kaybı yakınmasıyla başvurmuştur. Çekilen toraks BT’de sağ akciğer üst zonda parankimal infiltrasyonlar gözlenmesi üzerine (Resim 1) balgamda asidorezistan basil tetkiki istenmiştir. Tetkik sonucu pozitif gelen ve yandaş hastalığı olmayan olguya aktif akciğer tüberkülozu tanısıyla dörtlü tedavi (izoniazid 300 mg/gün, rifampisin 600 mg, pirazinamid 2 gr/gün, etambutol 1.5 gr/gün) başlanmıştır. Bir ay sonra çekilen kontrol toraks bilgisayarlı tomografide radyolojik lezyonlarda progresyon gözlenen (Resim 2) hasta ileri tetkik amacıyla kurumumuza sevk edilmiştir. HIV negatif hastanın hemoglobin 13.8 g/dl, lökosit: 10.800/mm3, total protein 8.7 g/dl, CRP: 1.64 mg/dl olup diğer rutin biyokimyasal tetkiklerinde anormallik saptanmamıştır. Bronkoskopide endobronşiyal lezyon izlenmeyen hastanın bronş lavaj sıvısı hem patolojik hem de mikobakteriyolojik incelemeye gönderilmiştir. BT eşliğinde yapılan ince iğne aspirasyon biyopsi sonucunda malign hücre gözlenmedi. Tedavi rejimi değiştirilmeyen hasta 1 ay sonra kontrole geldiğinde bronş lavajı tüberküloz kültüründe üreme olmamış, iki ay sonraki BT kesitinde kısmi radyolojik regresyon izlenmiştir (Resim 3). İki ay dörtlü sonraki 4 ay da ikili tedavi alan hasta kür olarak kabul edilmiştir.

Resim 1

Resim 2

Resim 3

YÖNTEM-GEREÇLER

-

BULGULAR

-

TARTIŞMA

Paradoks reaksiyondan basillerin parçalanması ile açığa çıkan tüberküloprotein ve bazı duvar elemanlarına karşı verilen immünolojik mekanizmalar sorumlu tutulmaktadır.

İmmün sistemi normal görünenlerin % 5-10’unda ve HIV ile enfekte olanların % 28-35‘inde bu tür paradoks yanıt gözlenebilmektedir.

Paradoks kötüleşme genellikle (% 83) ekstrapulmoner tüberkülozda gözlenmekte olup kötüleşme bulguları sıklıkla tedavinin 2. ayında ortaya çıkmaktadır

SONUÇLAR

Ülkemizde anti-tüberküloz ilaçlara direnç önemli bir problemdir. Hastamızda dirençli bir suş olduğu için antitüberküloz tedaviye yanıt vermemiş ve radyolojik lezyonlarda bu nedenle progresyon meydana gelmiş olabilirdi. Yanlış ellerde hastanın tedavisi etkisiz zannedilip kesilebilir veya değiştirilebilirdi. Literatürde bu tür hastaların üçte birine steroid, üçte ikisine cerrahi tedavi yapıldığı ifade edilmektedir. Oysa tedavi başarısızlığı diyebilmek için tedavinin 5 yada 6. ayında balgam yayma / kültür pozitifliği saptanmalıdır. Bu olgu bize 5. aya kadar tedavi rejiminin değiştirilmemesi gerektiğini bir kez daha öğretmiştir. Diğer yandan steroid alanlarda da paradoks reaksiyon gözlenebilmektedir. Bir önemli nokta da paradoks kötüleşme gösteren hastaların % 95’inin duyarlı suşlarla enfekte olduğudur

KAYNAKLAR

1.Breen RAM, Smith CJ, Bettinson H, et al. Paradoxical reactions during tuberculosis treatment in patients with and without HIV co-infection. Thorax 2004; 59: 704-7.

2.Cheng VCC, Ho PL, Lee RA, et al. Clinical spectrum of paradoxical deterioration during antituberculosis therapy in non-HIV-infected patients. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2002; 21(11): 803-9.

3.Park JA, Park SS, Park SE. A paradoxical reaction during antituberculosis therapy for congenital tuberculosis. Int J Infect Dis 2009; 13(5): e279-e281.