GİRİŞ-AMAÇ

İnflamatuar barsak hastalıkları (İBH) gastrointestinal sistemi tutan ve patofizyolojisi tam olarak açıklanamamış bir grup kronik hastalıktan oluşur. Genellikle Ülseratif kolit ve Crohn hastalığı olmak üzere 2 alt gruba ayrılır.

Ekstraintestinal belirtiler inflamatuvar barsak hastalıklarının ortalama % 21-36 ‘da görülebilir (2). Birçok olgu sunumu ve bilimsel çalışma inflamatuar barsak hastalıklarının akciğer tutulumuna bağlı solunum fonksiyonlarında bozulma olduğunu göstermiştir. Öksürük ve eforla nefes darlığı şikâyetleri ile servisimize başvuran olgumuzun yapılan testler sonucunda Crohn hastalığı tanısı aldı ve akciğer lezyonlarının bu hastalığa bağlı olduğu anlaşıldı.

OLGU

36 yaşında erkek hasta, 1 yıldır süren eforla nefes darlığı ve öksürük şikâyetleri ile servisimize başvurdu. 15 paket/yıl sigara kullanım öyküsü olan hastanın, özgeçmişinde özellik yoktu. Ablasının tüberküloz olması dışında soy geçmişinde de özellik yoktu.

Fizik muayenede vital bulguları stabil, dinlemekle sağ skapula altında ekspiratuar ronküsler duyuldu. Sağ baldırında variköz venler gözlendi.

Hemogram ve kan biyokimyası normaldi.

Solunum fonksiyon testinde kombine tip ventilasyon bozukluğu saptandı

Çekilen PA Akciğer grafisinde her iki akciğerde tüm alanlarda retikülonödüler ve lineer opasiteler izlendi

Bilgisayarlı toraks tomografisinde mediastende tüm lenf nodu istasyonlarında patolojik boyutta lenf nodları, her iki akciğer üst-orta loblarda belirgin, alt lob ve subplevral-paramediastinal akanların korunduğu peribronkovasküler dağılımda daha yoğun inter-intralobüler septal kalınlaşmalar ve aralarda buzlu cam dansiteleri saptandı. Tariflenen granülomlarda bazılarında milimetrik kavitasyon içeren spikule kontürlü nodüler dansiteler izlendi.

Hastanın Toraks BT’si çekimi sırasında alt kesitlerde çıkan kolonda diffüz duvar kalınlaşması görülmesi üzerine inflamatuar barsak hastalığının akciğer tutulumu olabileceği düşünüldü ve kesitler tüm abdominal bölgeyi içerecek şekilde arttırıldı. Abdominal BT’sinde çıkan kolon 2/3 proximal ve çekumda diffüz anüler tarzda en kalın yerinde yaklaşık 12 mm ölçülen kesintisiz duvar kalınlık artışı ile komşu yağlı planlarda heterojenite ve vasküler yapılarda belirginleşme ve en büyüğü yaklaşık 9 mm kısa aksta multipl LAP izlendi. Terminal ileum normal olarak değerlendirildi.

Hastanın kolonoskopisinde çıkan kolonda lümeni çepeçevre daraltan dev bir ülser görünümünda lezyon izlendi. Darlık nedeni ile daha proximale geçilemedi. Lezyon distalinde 2 adet daha küçük ebatlı ülsere alanlar gözlendi. Histolojik incelemede nonkazeifiye transmural aktif kronik inflamasyon, ülserasyon ve fissür izlendi.

Bronkoskopi ile alınan transbronşial akciğer biyopsisinin histoljik incelemesinde ise yine nonkazeifiye granülomatöz inflamasyon izlendi.

Chron hastalığının akciğer tutulumu olarak değerlendirilen hastaya tedavisi başlandı ve halen tedavisi devam etmektedir. Hastanın 3 ay kontrollerinde akciğer parankim lezyonlarında gerileme saptandı.

Resim 1

Resim 2

Resim 3

Resim 4

Resim 5

Resim 6

TARTIŞMA

İBH’nda ekstraintestinal bulgular azımsanmayacak kadar fazladır. Bunlar arasında göz (uveit, episklerit), cilt (piyoderma gangrenosum, eritema nodosum), eklem (artropati), hemolitik anemi ve karaciğer (hepatosteatoz, perikolanjit) sayılabilir (1). Buna karşın akciğer tutulumu oldukça nadirdir.

Pulmoner ve gastrointestinal sistemin birlikte embriyolojik olarak primitif guttan köken alması, her iki dokunun da goblet hücresi ve submukozal bez içermesi, yine her iki sistemde de submukozal lenfoid doku olması konağın mukoza savunmasında önemli rol oynaması, aynı patogenetik değişikliklerin oluşmasını açıklamaktadır. Diğer bir teori de, intestinal bariyerin İBH’de bozulmuş olmasıyla vücuda daha fazla antijen ve bakteri girmesi, dolayısıyla inflamasyon cevapta artış olmasıdır (3, 6).

İBH’nın akciğer tutulumu ile ilgili ilk kapsamlı yayın, Camus ve arkadaşlarının 1993 yılında toplam 33 inflamatuvar akciğer hastasında akciğer tutulumunu irdeleyen makalesidir (4). Bu çalışmada 17-80 yaş arasındaki 33 İBH tanısı almış hasta çalışmaya alınmış, ayrıca literatürdeki 57 akciğer tutulumu olan İBH olgusu da ilave edilmiştir. İBH tanısının ortalama 35.3 ± 2.9 yaşta alındığı, akciğer tutulumunun ise ortalama 42.7 ± 2.9 yaşta olduğu saptanmış ve İBH tanısının konmasından ortalama 9.3±5.3 yıl sonra (1 hafta-36 yıl arası) akciğer tutulumu olduğu tanımlanmıştır. Bu 33 hastanın 28’inde İBH tanısı konduktan sonra akciğer tutulumu oluşmuşken, ilginç olan geri kalan 5 hastanın akciğer tutulumu ile prezente İBH hastaları olmalarıdır. Barsak hastalığı inaktif 17 (%60.7) olgu, aktif 3 (%10.7) olgu ve postkolektomi 8 (%28.6) olgu tanımlanmıştır (4).

İBH hastalığında pulmoner tutulum aşağıdaki tabloda toplamak mümkündür.

Tablo 1 (5)



İBH’DE AKCİĞER RADYOLOJİSİ

Genelde İBH hastalarında pulmoner semptomların az veya silik olması nedeni ile akciğer tutulumunun göz ardı edildiği görülmektedir. Hatta (YRBT) formatında genelde her yakınması olan hastaya çekilmediği için tanıda güçlükler yaşanmaktadır. Mahadea ve ark. pulmoner semptomu olan 17 İBH olgusunda (3 Crohn, 14 ülseratif kolit) YRBT ile incelemiş ve 13 olguda bronşektazi, 5 olguda tree-in-bud konfigürasyonu, 11 hastada hava hapsi, 1 olguda ILD ve 1 olguda da buzlu cam görünümü saptamışlardır (7). 16 hastada İBH tanısı akciğer bulgularından 1-25 yıl önce konmuştur.

İBH’DE SOLUNUM FONKSİYON TESTLERİ

Marvisi ve ark. pulmoner semptomu ve YRBT bulgusu olmayan 32 ülseratif kolit hastasından 17’sinde DLCO’nun düşük ve aktif barsak hastalığı ile korelasyon gösterdiğini bulmuşlardır (8). FVC, FEV1, TLC ve FEV1/FVC değerleri ile hastalığın aktivitesi arasında anlamlı fark gösterilememiştir. (8). Godet ve ark. 1/4’ünde aktif halde olan 55 ülseratif kolit olgusunun 30 (%55)’unda SFT bozukluğu belirlemişlerdir. Olguların 15’inde obstrüktif patern, 19’unda anormal difüzyon, 1’inde restriktif patern ve 5’inde obstrüktif paternle + anormal difüzyon bulunmuştur. (9). Tzanakis

ve ark. ise 47 Crohn ve 85 ülseratif kolit hastası ile 36 sağlıklı kontrol grubu ile karşılaştırdıklarında SFT değerleri arasında sadece DLCO düşüklüğü saptamış ve hastalığın aktivitesi ile korele bulmuşlardır (10). Başka bir çalışmada ise 17 pulmoner semptomlu İBH hastasının 11’inde obstrüktif ve/veya restriktif patern saptanırken, 6’sında normal SFT bulmuşlardır ve sadece RV’ün pulmoner semptomlar ve YRBT bulguları ile korele olduğunu saptanmıştır (7). Bir diğer çalışmada da, fonksiyonel rezidüel kapasite (FRC) ve RV’deki artış aktif İBH ile korele bulunmuştur (11). Bu çalışmalar ile aktif hastalık sırasında bronşial ve bronşioler inflamasyonun arttığı ve hiperinflasyonun geliştiği gösterilmiştir.

Hastalarda semptom olmasa bile subklinik tutulum olabilir. Semptomsuz hastalarda anormal SFT ve alveolit saptanmıştır. Crohn hastalığında subklinik lenfositik alveoliti gösteren BAL çalışmaları ile birlikte indükte balgam örneği alınan hastaların %65’inde CD4+ T-hücrelerinin arttığı gösterilmiştir (12). Wallaert ve ark. ise Crohn hastalarında alveoler makrofajların süperoksit anyon yapımını arttırdığını, bu artışın subklinik SFT değerlerini

bozduğunu saptamışlardır. (13). Nükleer tıp çalışmaları ile gösterilen pulmoner 99m Tc-DTPA permeabilitesindeki artış bu bilgiyi desteklemektedir (14).

ATOPİ ve BRONŞ HİPERREAKTİVİTESİ

Ceyhan ve ark.nın yapdığı bir çalışmada, %50’si sigara içmemiş 30 İBH olgusundan (19 ülseratif kolit, 11 Crohn) 15’inde pulmoner semptom, 14’ünde ise allerjik semptom olduğu saptanmış ve 3 hastada astım gösterilmiştir. (15) 30 olgunun 8’inde (%27) SFT anormalliği saptanırken, 5’inde (%17) bronş hiperreaktivitesi metakolin provakasyon testi ile bulunmuştur. 6 (%20) İBH hastasında rinit ve sinüzit öyküsü, 8 (%27) hastada ise ürtiker veya öyküsü saptanmıştır.

Yine aynı çalışmada, cilt prick testi 15 (%50) hastada pozitif bulunurken, 11 (%37) hastada da normalden yüksek IgE gözlenmiştir. 7 (%24) hastada ise cilt prick testi pozitifliği ve IgE yüksekliği birlikteliği saptanmıştır. Douglas ve ark.

21/44 (%48) hastada akciğer semptomu saptarken, 4/44 (%10) hastada astım saptamışlardır. (11) Louis ve arkadaşları,

semptomsuz ve SFT’leri normal İBH hastalarının %48’inde bronş hiperreaktivitesi ve balgam eozinofilisi saptamışlardır. (16). Korele bir şekilde Levo ve arkadaşları da, atopik semptom olmamasına rağmen İBH hastalarında yüksek IgE bulmuşlardır (17).

Omori ve ark. sadece 22 Crohn hastasını değerlendirdiklerinde %13’ünde pulmoner tutulum barsak tutulumundan önce, %23’ünde aynı anda, %64’ünde pulmoner tutulumun barsak tutulumundan sonra (1-19 yıl) olduğunu saptamışlardır. 10/22 İAH (BOOP, İAH ve granülomatöz alveolit), 9/22 hava yolu hastalığı, 3/22 farklı patolojiler (nekrotik nodül vs.) bulunmuştur. Hava yolu ve interstisyel tutulumların inhale ve oral steroidlere yanıtının iyi olduğu görülmüştür (18).

Yukarıda belirtilen bilgilerin ışığında İBH’de akciğer tutulumu göz ardı edilemeyecek kadar önemlidir. Tedavi edilebilir hava yolu hastalıklarının İBH hastalarında erken tanı ve tedavisi çok önemlidir. Çünkü trakeal stenoz, bronşektazi, BOOP gibi kalıcı obstrüksiyonlara yol açabilir. Serösit, İAH ve nekrotik nodüller steroide iyi cevap verir. Eozinofili ile birlikte seyreden akciğer infiltratlarının olması ilaç etkisini akla getirmelidir. En sık görülen hava yolu hastalığı bronşektazidir ve kolektomi öyküsü olan hastalarda hava yolu tutulum oranının arttığı hatırlanmalıdır.

KAYNAKLAR

1. Su CG, Judge TA, Lichtenstein GR. Extraintestinal manifestations of inflammatory bowel disease. Gastroenterol Clin North Am 2002; 31: 307-27.

2. Juillera P, Mottet C, Froehlicha F, Felley C, Vader JP, Burnand B, et al. Extraintestinal manifestations of Crohn’s disease. Digestion 2005; 71:31–36.

3. Levine JB, Lukawski-Trubish D. Extraintestinal considerations in inflammatory bowel disease. Gastroenterol Clin North Am 1995; 24: 633-46.

4. Camus P, Piard F, Ashcroft T, et al. The lung in inflammatory bowel disease. Medicine (Baltimore) 1993; 72: 151-83.

5. Black H,Mendoza M,Murin S. Thoracic manifestations of inflammatory bowel disease. Chest 2007; 131: 524- 32.

6. Yılmaz A ve ark Solunum 2008; Vol: 10 Diffüz Parankimal Akciğer Hastalıkları Özel Say›s›: 110-30

7. Mahadeva R, Walsh G, Flower CDR, Shneerson JM. Clinical and radiological characteristics of lung disease in inflammatory bowel disease. Eur Respir J 2000; 15: 41-8.

8. Marvisi M, Borello PD, Brianti M, et al. Changes in the carbon monoxide diffusing capacity of the lung in ulcerative colitis. Eur Respir J 2000; 16: 965-8.

9. Godet PG, Cowie R, Woodman RC, Sutherland LR. Pulmonary function abnormalities in patients with ulcerative colitis. Am J Gastroenterol 1997; 92: 1154-6.

10. Tzanakis N, Samiou M, Bouros D, et al. Small airway function in patients with inflammatory bowel disease.Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 382-6.

11. Douglas JG, McDonald CF, Leslie MJ, et al. Respiratory impairment in inflammatory bowel disease; does it vary with disease activity? Respiratory Medicine 1989; 83: 389-94.

12. Fireman Zvi, Osipov A, Kivity S, et al. The use of induced sputum in the assessment of pulmonary involvement in Crohn’s disease. Am J Gastroenterol 2000; 95: 730-4.

13. Wallaert B, Aerts C, Bonniere P, et al. Superoxide anion generation by alveolar macrophages in Crohn’s disease.N Engl J Med 1985; 312: 444-5.

14. Robertson DA, Taylor N, Sidhu H, et al. Pulmonary permeability in celiac disease and inflammatory bowel disease.Digestion 1989; 42: 98-103.

15. Ceyhan BB, Karakurt S, Çevik H, Sungur M. Bronchopulmonary hyperreactivity and allergic status in inflammatory bowel disease. Respiration 2003; 70: 60-6.

16. Louis E, Louis R, Drion V, et al. Increased frequency of bronchial hyperresponsiveness in patients with inflammatory bowel disease. Allergy 1995; 50: 729-33.

17. Levo Y, Shalit M, Wollner S. Serum IgE levels in patients with inflammatory bowel disease. Ann Allergy 1986; 56: 85-7.

18. Omori H, Asahi H, Inoue Y, et al. Pulmonary involvement in Crohn’s disease. Report of a case and review of the literature.Inflamm Bowel Dis 2004; 10: 129-34.