[EP-219]EPOSTER OTURUMU-16 | Tarih ve Saat: 22.10.2010, 17:00 - 18:00 | Salon: EPOSTER SALONUBronşiyolitis Obliterans Organize pnömoni: İki Olgu SunumuYasemin Özdoğan, Gülru Polat, Mesut Subak, Ufuk Yılmaz, Ayşe Özsöz Dr Suat Seren Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi
51 y, erkek hasta öksürük, ateş, üşüme, titreme, yan ağrısı, halsizlik, kanlı balgam çıkarma yakınmaları ile başvurdu. Fizik muayenede TA:110/70 MmHg, nabız:72/dk ateş:36 idi. Solunum sistemi muayenesinde her iki akciğer bazalinde inspiratuvar raller duyuldu. Sed:86mm/h BK:23000 Hb:9.5, BUN:40 Kreatinin:2.3 SGOT:75 SGPT:53
PH:7.43, PCO2:18 mmhg, PO2:78 mmhg, HCO3:12.4 Sat:%96.3 idi. Hastada nonspesifik tedaviye rağmen regresyon izlenmedi. Toraks BT de sol akciğer alt lobda belirgin aerasyon kaybına neden olan, içerisinde hava bronkogramının olduğu yoğun pnömonik, konsolidatif ve atelektazik değişiklikler izlendi. Hasta klinik velaboratuar değerlerinin düzelmesi üzerine taburcu edildi. 8 ay sonra benzer yakınmalarla başvurdu. Bronkoskopi yapıldı. TBB sonucu BOOP ile uyumlu geldi. Steroid tedavisi ile tam regresyon izlendi. İkinci olgu 71 yş, erkek, öksürük, nefes darlığı, gece terlemesi, halsizlik, iştahsızlık ile başvurdu. 2 aydır bu şikayetleri olan hastaya nonspesifik ab başlanmış. Fayda görmemiş. Fizik muayenede; sol altta inspiratuvar raller duyuldu. Toraks BTde sol alt lob süperior ve her iki akciğer alt lob bazal segmentte konsolidasyon alanları izlendi. Bronkoskopi yapıldı. TBB sonucu organize pnömoni ile uyumlu geldi. Steroid ile tam regresyon izlendi. Nonspesifik tedavi ile yanıt alınamayan konsolidasyon izlenen olgularda BOOP tanısının önsıralarda düşünülmesi erken tanıya ulaşmayı sağlayacaktır. GİRİŞ-AMAÇ | Bronşiyolitis obliterans organize pnömoni (BOOP) respiratuar bronşiyoller, alveoler kanallar ve alveoller içerisinde granülasyon dokusunun oluşturduğu polipoid yapılarla karakterize ve organize pnömoninin eşlik ettiği bir hastalıktır.(1). BOOP idiyopatik olabilir veya infeksiyon, kemik iliği transplantasyonu, kalp-akciğer transplantasyonu, akut solunum sıkıntısı sendromu, kollajen doku hastalığı, hipersensitivite pnömoniti, toksik gaz inhalasyonu ve aspirasyon pnömonisi gibi ikincil sebeplere bağlı olarak da ortaya çıkabilir. İdiyopatik BOOP, kriptojenik organize pnömoni olarak da adlandırılmaktadır. BOOP klinik olarak genellikle viral tip semptomlarla başlar ve bunu öksürük, egzersiz dispnesi, göğüs radyografisinde yama tarzı multipl alveoler opasiteler ve restrikrif solunum fonksiyon bozuklukları izler.(2,4)
|
OLGU | OLGU1: 51 yaşında, erkek hasta. Öksürük ateş, üşüme, titreme, yan ağrısı, halsizlik, kanlı balgam çıkarma şikayetleri ile başvurdu. Öz geçmiş, özellik yoktu. 30 p/yıl sigara içimi öyküsü vardı ve aktif içiciydi. Fizik muayenesinde TA:110/70 mmHg, Nabız:72/dk Ateş:36 idi. Solunum sistemi muayenesinde her iki akciğer bazalinde inspiratuvar raller vardı. Diğer sistem muayene bulguları olağandı. Labaratuvar bulgularında sedimentasyon 86mm/h, lökosit 23000 Hb:9.5 BUN:40 Kreatinin:2.3 SGOT:75 SGPT:53 idi. Arteriyel kan gazı analizinde PH:7.43, PCO2:18 mmhg, PO2:78 mmhg, HCO3:12.4 Sat:%96.3 idi. Hastaya pnömoni ön tanısıyla 2.kuşak sefalosporin, ciprofloksasin, başlandı. Tedavi sonrası çekilen akciğer grafisinde (Resim 1) regresyon izlenmemesi üzerine çekilen Torax BT ‘sinde(Resim 2) sol akciğer alt lobda belirgin aerasyon kaybına neden olan, içerisinde hava bronkogramının olduğu yoğun pnömonik, konsolidatif ve atelektazik değişiklikler izlendi. Bronkoskopi yapılan hastada sol alt lob bronşu hiperemik, frajil görüldü. Patoloji sonucu benign fırça sitolojisi olarak geldi, bronş aspirasyonu ARB menfi idi, nonspesifik kültür antibiyogramında üreme saptanmadı.. Hastanın kliniğinin düzelmesi, lökosit değerinin normale dönmesi, PA akciğer grafisinde kısmi regresyon izlenmesi üzerine poliklinik kontrolü önerilerek taburcu edildi. Poliklinik kontrolüne gelmeyen hasta 8 ay sonra halsizlik nefes darlığı, öksürük şikayetler ile yeniden başvurdu.(Resim 3,4).
Hastaya bronkoskopi yapıldı ve normal izlendi. Bronkoalveolar lavaj hücre dağılımı %71 makrofaj, %13 lenfosit, %13 nötrofil %3 eosinofil idi. Sol alt lobdan transbronşiyal biyopsi yapıldı, patoloji sonucu BOOP ile uyumlu geldi. Hastaya 1mg/kg/gün şeklinde kortikosteroid başlandı.
Kontrol Toraks BTde tama yakın regresyon izlendi (Resim 5).
OLGU 2: 71 yaşında, erkek hasta 2 aydır devam eden öksürük, nefes darlığı, gece terlemesi,halsizlik, iştahsızlık, şikayetleri ile başvurdu. Başvuru öncesinde, nonspesifik antibiyotik tedavisi almış, ancak klinik ve labaratuvar olarak düzelme izlenmemişti. Öz geçmiş, soy geçmiş ve alışkanlıklarında özellik yoktu. Solunum sistemi muayenesinde Sol altta inspiratuvar raller duyulmuştu, bunun dışında muayenesinde patolojik bulgu saptanmadı. Labaratuvar değerlerinde sedimentasyon 51mm/h, lökosit 12400 idi, diğer hemogram ve biyokimya parametreleri normal idi. PA akciğer grafisinde sol alt zonda heterojen dansite artışı mevcuttu (Resim 6). Torax BT’sinde (Resim 7) sol alt lob süperior ve her iki akciğer alt lob bazal segmentte konsolidasyon alanları izlendi. Bronkoskopisinde endobronşiyal lezyon izlenmedi. Bronkoalveolar lavaj sıvısında hücre dağılımı:%70 makrofaj, %12 lenfosit, %5 eosinofil, %13 nötrofil lökosit idi. Sağ alt lob posterior bazal segmenten yapılan transbronşiyal biyopsi sonucu organize pnömoni ile uymlu geldi. Hastaya 1mg/kg/gün kortikosteroid tedavisi başlandı. Kontrol BTde regresyon izlendi (Resim 8).
Resim 1
 Olgunun PA akciğer grafisi
Resim 2
 Olgunun 2. başvurusundaki PA akciğer grafisi
Resim 3
 Olgunun Toraks BT'si
Resim 4
 Olgunun steroid tedavi sonrası kontrol grafisi
Resim 5
 Olgunun kontrol Toraks BT'si
|
TARTIŞMA | Bronşiyolitis obliterans organize pnömoni (BOOP) histolojik olarak respiratuvar bronşiyoller, alveoler kanal ve alveol boşluklarında intraluminal polipler ve daha distal parankimde buna eşlik eden organize pnömoni ile karakterize hastalığı tanımlar. Subakut hastalık, prodüktif olmayan öksürük, efor dispnesi (1-2 ay öncesi), ateş, kırıklık, kilo kaybı gibi sistemik semptomlarla karşımıza çıkabilir. Bizim olgularımızda da bu semptomlar görülmüştü. İnflamasyona bağlı olarak eritrosit sedimentasyon hızında yükselme saptanabilir. Olguların 1/3’ ünde lökositoz vardır. Her iki olgumuzda da benzer şekilde eritrosit sedimentasyon hızı ve lökosit değerleri yüksek bulundu.
Akciğer grafisinde bilateral alveoler infiltrasyonlar en sık rastlanan radyolojik bulgudur. Bazen gezici geçici periferik alveoler infiltrasyonlar görülür. Bilgisayarlı tomografide periferik ve alt zonları tutan yama tarzı alveoler infiltrasyonlar ve buzlucam niteliğinde yoğunluk artışları izlenir (5,6). Bizim olgularımızda da bilateral alveolar infiltrasyonlar izlendi. Bilateral alveoler konsolidasyon görünümü BOOP için karakteristik olmasına rağmen, ayırıcı tanıda kronik eozinofilik pnömoni, bronkoalveoler karsinom, lenfoma, pulmoner alveoler proteinoz ve alveoler hemoraji tanıları dışlanmalıdır(7).
BOOP olgularında BAL’da total hücre sayısında artışla birlikte genellikle mikst patern izlenir. Makrofaj sayısı azalmakla birlikte lenfosit, nötrofil ve eozinofil sayısında artış görülmektedir 9. Bizim olgularımızın da Bal hücre dağılımı incelendiğinde lenfosit ve nötrofil sayısında artış görüldü. Diğer BAL anormallikleri, CD4 hücrelerinin CD8’e oranının azalmış olması, CD57+ hücre oranının normal ve aktive T hücre sayısının artmış olmasıdır(8)
BOOP gerek klinik gerekse histopatolojik olarak birçok hastalıkla karışır. Tanı, uygun klinik ve karakteristik histopatolojik bulgular eşliğinde konur. BOOP tanısında açık akciğer biyopsisi altın standarttır. Ancak yüksek rezolüsyonlu bilgisayarlı tomografi (YRBT) destekli TBB ile de tanısal örnek elde etme şansı yüksekti(9,10). Poletti ve arkadaşları, BOOP tanısında TBB’nin duyarlılığını %64, özgüllüğünü %86, etkinliğini ise %69 olarak bildirmişlerdir ve tanıda BAL ile birlikte TBB uygulamasını ilk aşamada önermektedirleR.(10). İki olgumuzda da tanıda YRBT bulguları ve TBB uygulanmış ve tanı konmuştur.
İdiyopatik BOOP’lu olguların büyük çoğunluğu kortikosteroid tedavisine iyi yanıt vermektedir. Fakat doz azaltılırken veya tedavi kesildikten sonra nüks yaygındır. Kortikosteroid tedavisinin başlandıktan sonra en az 2-3 ay sürdürülmesi ve nüks olasılığını azaltmak için dozun çok yavaş azaltılması önerilmektedir. Bazı vakalar düşük doz steroid tedavisine aylar veya yıllar boyunca ihtiyaç gösterebilmektedir. Lohr ve arkadaşlarının çalışmasında, idiyopatik BOOP’lu olguların kendiliğinden veya steroid tedavisiyle iyileşme oranı sekonder organize pnömonili olgulardakine oranla daha iyi bulunmuş ve 5 yıllık sağkalım idiyopatik BOOP olgularında %73, sekonder organize pnömonili olgularda %44 olarak bildirilmiştir.(2). Radyolojik tutulumun da tedaviye yanıtta etkili olduğu düşünülmektedir. Bir çalışmada, bilateral alveoler opasite bulunan olguların steroid tedavisine daha iyi yanıt verdiği bildirilmiştir.(11) Yine Epler ve arkadaşları, steroid tedavisiyle %65 olguda klinik ve fizyolojik tam yanıt elde etmişler ve bu olgularda iyi yanıt açısından erken tanı ve tedaviye erken başlamanın önemli olduğunu vurgulamışlardır(3). Biz her iki olguya 1mg/kg/gün şeklinde steroid tedavisi başladık ve klinik ve radyolojik olarak belirgin yanıt aldık.
|
SONUÇLAR | Rezolüsyonu gecikmiş pnömonisi olan olgularda organize pnömoninin ayırıcı tanılar arasında önsıralarda düşünülmesi gerektiğini vurgulamak amacıyla olguları sunmayı uygun bulduk.
|
KAYNAKLAR | 1) King TE. Bronchiolitis. In: Fishman AP; ed. Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders. 3rd ed. New York: McGraw-Hill; 1998:825-46.
2) Lohr RH, Boland BJ, Douglas WW et al. Organizing pneumonia. Features and prognosis of cryptogenic, secondary, and focal variants. Arch Intern Med 1997;157:1323-9.
3) Epler GR. Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia. Semin Respir Infect 1995;10:65-77.
4) Fraser RS, Müller NL, Colman N, Pare PD. Diagnosis of the diseases of the chest. 4th ed. Philadelphia: WB Saunders; 1999:2321-57.
5) Essadki O, Grenier P. Bronchiolitis: Computed tomographic findings. J Radiol 1999;80:17-24.
6) Tatar D, Güneº EY, Halilçolar H ve ark. Bronºiolitis obliterans organize pnömoni (4 olgu nedeniyle). Solunum 2002;4:38-44.
7) Cordier JF. Cryptogenic organizing pneumonia. Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia. Clin Chest Med 1993;14:677-92.
8) Costabel U, Teschler H, Guzman J. Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia (BOOP): The cytological and immunocytological profile of bronchoalveolar lavage. Eur Respir J 1992;5:791-7.
9) Nishimura K, Izumi T, Kitaichi M et al. The diagnostic accuracy of high-resolution computed tomography in diffuse infiltrative lung disease. Chest 1993;104:1449-55.
10) Poletti V, Cazzato S, Minicuci N et al. The diagnostic value of bronchoalveolar lavage and transbronchial lung biopsy in cryptogenic organizing pneumonia. Eur Respir J 1996;9:2513-6.
11) Cordier JF, Loire R, Brune J. Idiopathic bronchiolitis obliterans organizing pneumonia. Definition of characteristic clinical profiles in a series of 16 patients. Chest 1989;96:999-1004.
|
|