GİRİŞ-AMAÇ

Difüz interstisyel akciğer hastalıklarının tanısında akciğer biyopsilerine sıklıkla gereksinim duyulur. Transbronşiyal ve perkütan iğne biyopsisi uygulanması bazen faydalı olsa da pek çok hastada cerrahi biyopsi teknikleri gerekir.Akciğerin cerrahi biyopsisi, interstisyel akciğer hastalığı olan yaklaşık her 3 kişiden birine gerekmektedir. Hastalarda önemli bir kısmında gaz alışverişi problemi olduğundan, genel anestezi altında yapılan akciğer biyopsileri potansiyel olarak belli bir risk taşımaktadır. Yapılan cerrahi akciğer biopsileri tam tanıyı sağlamakta çok başarılı olduğu halde, hastalarda uygulanacak tedaviyi hangi oranda değiştirdiği tartışmalıdır.

İnterstisyel akciğer hastalığı, histolojik düzeyde inflamatuvar hücreler ve fibrozise sekonder olarak kalınlaşmış bir interstisyum olarak tanımlansa da son yıllarda yapılan çalışmalarda, olayın sadece interstisyel bir patoloji olmayıp; alveol duvarı ve vasküler yapıları da tutan ve bu nedenlede alternatif olarak difüz infiltratif akciğer hastalığı teriminin kullanılması önerilen bir hastalık grubudur [1]. En sık gözlenen sebepler; sarkoidoz, idiyopatik pulmoner fibrozis, ilaç kullanımı ve inorganik tozların solunmasına bağlı pnömokonyozlardır. Kollajenvasküler hastalık ve ekstrensek allerjik alveolitis ile de ilişkisi gösterilmiştir. İnterstisyel akciğer hastalığı grubunda tanımlanan 150’den fazla hastalık olduğu düşünülmektedir [1,2]. İnterstisyel akciğer hastalığı, geniş bir yelpazeyi içerdiğinden tanının konulup tedavinin planlanmasında pek çok problemle karşılaşılır. Klinik ve radyolojik bulguların ışığında, şüphelenilen hastalığa yönelik tetkiklere öncelik verilmesi gerekir. Ancak bu hastalıkların %25-30’unda etyoloji bilinirken, diğer olguların çoğunda kesin tanıya varılamaz. Son yıllarda tanı yöntemlerindeki gelişmelere rağmen bazı hastalarda tanı için video yardımlı torakoskopik cerrahi (VATS) veya açık akciğer biyopsisi (AAB) gibi yaklaşımlar gerekebilir [2-4]. AAB, parankimal akciğer hastalıklarının etyolojik tanısında en etkin metottur. Farklı serilerde tanı oranı %37-100 arasında değişmektedir [2-6]. Plöropulmoner hastalıkların tanısında VATS, AAB’ye bir alternatif teşkil eder [7].

YÖNTEM-GEREÇLER

Kliniğimizde Temmuz 2000 ile Şubat 2009 arasında, cerrahi yöntemle akciğer biyopsisi yapılmış ortalama yaşı 43.6 (yaş aralığı 17-66 ) olan, 17’si bayan toplam 42 hastayı irdeledik. Bu hastaların hepsi, göğüs hastalıkları klinikleri tarafından yapılan tüm tetkiklere rağmen tanı konulamayan interstisyel akciğer hastalığı olan olgulardı. Hastaların hepsine elektif cerrahi ile müdahale edildi. Bu hastaların 4’üne videotorakoskopik biyopsi uygulanmış iken 38 olguda mini torakotomi yapıldı. Tüm olgularda 1 ila 3 arasında wedge rezeksiyon yapıldı.

BULGULAR

Bir hastada postoperatif dönemde mortalite saptandı. Bir hastada da hemoraji nedeni ile retorakotomi gerekti. Toplam 14 olguda (%33.3) preoperatif döneme göre uygulanacak tedavide değişiklik öngörüldü. Hastaların çoğu postoperatif dönemde oksijen tedavisi gereksinimi gösterdi [Tablo 1].

TARTIŞMA

1999 yılında New Mexico Health Sciences Center’da yapılan bir metaanaliz çalışmasında ellektif cerrahi ile intersitisyel akciğer hastalığı ön tanılı hastalara yapılan açık aciğer biyopsisi ile %60 oranında hastanın tedavisinde değişiklik yapılmıştır [21]. Bizim çalışmamızda ise bu oran %33.3 ‘dür. Yapılan randomize çalışmalarda, tanısal amaçlı yapılan cerrahide seçilen yöntemlerin (Torakoskopi, torakotomi) birbirine tanı koymada, hospitalizasyon süresinde ve dren kalış süresinde istatistiksel açıdan üstünlüğü saptanmamıştır [22].İnterstisyel akciğer hastalığı düşünülen olgularda, dikkatli bir şekilde meslek ve sigara kullanımı ile ilgili ayrıntılı öykü alınmalı, fizik muayene özenle yapılmalıdır. Akciğer grafilerinin yanı sıra YRBT, Galium 67 ve 99mTc-DTPA akciğer sintigrafisi gibi noninvaziv tanı yöntemleri ile bronkoalveoler lavaj (BAL), transbronşiyal akciğer biyopsisi, transtorasik ince iğne aspirasyon biyopsisi gibi tanısal tetkikleruygulanabilir [2-4]. Günümüzde, interstisyel akciğer hastalıklarının tanısında bronkoskopi, daha az invaziv bir yöntem olması nedeniyle, daha sık kullanılmaya başlanmıştır. Gelişmiş teknoloji, daha büyük biyopsi forsepslerinin varlığı ve daha iyi monitörizasyon imkanı, tanıya giden yolda AAB uygulama ihtiyacını daha aza indirmiştir [8]. Tekrarlanan transbronşiyal biyopsiler tanıya büyük oranda yardımcı olabilir. Özellikle sarkoidoz hastalarında transbronşiyal biyopsi ile %80’lere varan tanı oranları bildirilmiştir [1]. İmmün sistem bozukluğu olan hastalarda, BAL ile infeksiyon olasılığı incelenir [9]. Tüberküloz, sarkoidoz, lenfoma ve histoplazmozis gibi mediastinal lenf nodlarında büyümeye neden olan hastalıklarda, mediastinoskopi ile de tanıya ulaşılabilir [1,2]. İnterstisyel akciğer hastalıklarında tanı için sıklıkla akciğer biyopsisi gerekir. İster mini bir torakotomi isterse torakoskopik yaklaşım yapılsın, olgunun hastanede bir süre yatırılması gerekir. Blewett ve arkadaşları ise oksijen bağımlı olmayan, yürüyebilen seçilmiş hastalara tüp torakostomi yerleştirmeden, mini torakotomi ile biyopsi örneği alarak, hastanede yatış olmaksızın, AAB’yi %100 tanısal verimlilikle uygulamışlardır [4]. Uygulanacak AAB ile tedavi rejiminin değişebileceği ve altta yatan hastalığın yüksek mortalite oluşturmayacağı düşünülen seçilmiş olgularda AAB denenebilir. Malignite, lenfoma ya da sık rastlanmayan bir infeksiyondan kuvvetle şüphelenildiği durumlarda AAB uygulanmalıdır [3]. Ertürk ve arkadaşlarının difüz interstisyel akciğer hastalıklı 58 olguyu içeren çalışmalarında, toplam yedi olguya AAB yapıldığı ve altısında spesifik tanının alınabildiği bildirilmiştir [10]. Walker ise difüz interstisyel pnömoni, BOOP, sarkoidoz, hipersensitivite pnömonisi ve eozinofilik pnömoninin de içinde bulunduğu interstisyel akciğer hastalığının pek çok formunda steroid tedavisinin uygulandığını, bu nedenle akciğer biyopsisi planlanan hastalarda kar-zarar oranının iyi belirlenmesi gerektiğini bildirmiştir. Şayet klinik olarak bu hastalık gruplarından birinden şüpheleniliyorsa kesin doku tanısı olmasa bile terapötik ilaç rejimleri denenip sonucun gözlemlenebileceğini savunmuştur [11]. Pass ve arkadaşları ise immünsüprese hastalarda uygulanan AAB ile hastaların %67’sinde tedavi rejiminin değiştiğini vurgulamışlardır [12]. Yapılan çalışmalarda lingula ve orta lob biyopsisi tanısal verimliliği ile postoperatif dönemdeki morbidite ve mortalite oranlarının diğer anatomik bölgelere eşdeğer olduğu bildirilmiştir. Ayrıca, lingula biyopsisi teknik olarak daha kolaydır ve analiz için daha büyük doku örneği sağlar [13,14]. Raghu ise lezyonlar orta lob ve lingulada yaygın değilse, bu alanlardan biyopsi yapılmamasını savunmaktadır [15]. Biz de olgularımızda operasyon öncesi radyolojik tetkikler rehberliğinde lezyonun en çok lokalize ve aktif olduğu bölgeyi belirleyerek, operasyon sırasında inspeksiyon ve palpasyon ile lezyonun en ağırlıklı olduğu bölgeden biyopsi aldık. 26 olguda biyopsi sağ alt lobdan, 10 olguda biyopsi sağ orta lobdan, 6 olguda ise linguladan uygulandı, linguladan alınan biyopsiler diğer bölgelerle benzer tanısal verimlilik saptandı. Kadokura ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada, VATS ile yapılan akciğer biyopsilerinin patolojik sonuçları, AAB’ler ile karşılaştırılmıştır. Ciddi pulmoner fonksiyonel bozukluk nedeniyle tek akciğer ventilasyonunu kaldıramayan, zaten entübe olan veya yaygın plevral yapışıklık nedeniyle VATS uygulanamayan hastalara AAB uygulanmış ve de her iki gruptaki bütün hastalarda histopatolojik tanı elde edilmiştir. Postoperatif komplikasyonlar karşılaştırıldığında her iki yöntem arasında belirgin bir fark izlenmemiştir. Ancak alınan materyalin histopatolojik incelemesinde VATS ile yapılan akciğer biyopsisi materyallerinde hemoraji ve nötrofil göçünün daha fazla olduğu gözlenmiştir. Bu bulgu, VATS sırasında daha çok cerrahi manipülasyon uygulanmasına bağlanmıştır [7]. Bazı çalışmalarda ise VATS ile yapılan biyopsinin daha az invaziv ve daha etkin olduğu, postoperatif ağrının daha az olması nedeniyle pulmoner fonksiyonlarda azalma olmadığı için VATS’ın tercih edilmesi gereken yöntem olduğu belirtilmiştir [16,17]. Özellikle respiratöre bağlı ya da hızlı klinik seyir gösteren yoğun bakım hastalarında postoperatif morbidite oranı %30, mortalite ise %70’lere dek yükselebilmektedir [18,19]. Ventilatöre bağlı olan olgumuz yoktu. Farklı yayınlarda mortalitenin %0.3-70 gibi geniş bir aralıkta seyretmesinin nedeni hastalığın ılımlı ya da hızlı seyirli oluşundan kaynaklanmaktadır [18,20]. Bu çalışmadaki olgulardan 39 (%92)’una akciğer biyopsisi ile etyolojik tanı konuldu. 3 olguda ise patolojik inceleme sonucu nonspesifik olarak rapor edildi ve AAB tanısal verimliliği ve komplikasyon oranları literatürle uyumlu olarak saptandı.

SONUÇLAR

Difüz interstisyel akciğer hastalıklarının tanısında, torakoskopik yöntemlerin günümüzde daha çok tercih edilmesine rağmen, AAB, tanısal verimliliğinin yüksek oranda olması, ucuz ve güvenilir bir yöntem olması nedeni ile hala önemini korumaktadır. Sonuç olarak Açık akciğer biyopsi, tedavi rejiminin değişmesi muhtemel seçilmiş hasta grubunda uygulanmalıdır.

KAYNAKLAR

1. Grossman RF, Johen AJ. Interstitial lung disease. In: Pearson FG, Deslauriers J, eds. Thoracic surgery. Philadelphia: Churchill Livingstone, 1995;537-54.

2. Özdemir Ö. İnterstisyel akciğer hastalıklarının genel özellikleri. In: Numanoğlu N, ed. Klinik solunum sistemi

ve hastalıkları. Klinik Kitapları Serisi. Ankara 1997;477- 86.

3. Kramer MR, Berkman N, Mintz B. The role of open lung biopsy in the management and outcome of patients with diffuse lung disease. Ann Thorac Surg 1998;65: 198-202.

4. Blewett CJ, Bennett FW, Miller JD, et al. Open lung biopsy as an outpatient procedure. Ann Thorac Surg 2001;71:1113-5.

5. Hill DJ, Ratliff JL, Parrott JCW et al. Pulmonary pathology in acute respiratory insufficiency: Lung biopsy as a diagnostic tool. J Thorac Cardiovasc Surg 1976;71:64-9.

6. Thomas JH, Farek PE, Hermreck AS. Vallue of open lung biopsy in immuncompromised patients. Am J Surg

1987;154:692-5.

7. Kadokura M, Colby TV, Myers JL. Pathologic comparision of video-assisted thoracic surgical lung biopsy with traditional open lung biopsy. J Thorac Cardiovasc Surg 1995;109:494-8.

8. Anderson HA. Transbroncoscopic lung biopsy for pulmonary diseases. Results in 939 patients. Chest 1978; 73:734-6.

9. Griffiths MH, Kochan G, Miller RF. Diagnosis of pulmonary disease in human immundeficiency virus infection: Role of transbronchial biopsy and bronchoalveolar lavage. Thorax 1989;44:554-8.

10. Ertürk A, Gülhan M, Çapan N ve ark. Difüz interstisyel akciğer hastalıkları (58 olgunun retrospektif değerlendirilmesi). Solunum Hastalıkları 2000;11:367-75.

11. Walker WA, Jole FH Jr, Khandekar A. Does open lung biopsy affect treatment in patients with diffuse pulmonary infiltrates? J Thorac Cardiovasc Surg 1989;97:534-40.

12. Pass HI, Potter D, Shelhammer J et al. Indications for and diagnostic efficacy of open lung biopsy in the patient with AIDS. Ann Thorac Surg 1986;41:307-12.

13. Temes RT, Joste NE, Allen NL et al. The lingula is an appropriate site for lung biopsy. Ann Thorac Surg 2000;69: 1016-8.

14. Miller RR, Nelems B, Muller NL et al. Lingular and right middle lobe biopsy in the assessment of diffuse lung disease. Ann Thorac Surg 1987;44:269-73.

15. Raghu G. Interstitial lung disease: A diagnostic approach (are CT scan and lung biopsy indicated in every patient?). Am J Respir Crit Care Med 1995;151:909-14.

16. Miller DJ, Urschel JD, Cox G. A randomized, controlled trial comparing thoracoscopy and limited thoracotomy for lung biopsy in interstisyel lung disease. Ann Thorac Surg 2000;70:1647-50.

17. Bensard DD, McIntyre RC, Waring BJ. Comparision of video thorascopic lung biopsy to open lung biopsy in the diagnosis of interstitial lung disease. Chest 1993;103: 765-70.

18. Warner DO, Warner MA, Divertie MB. Open lung biopsy in patients with diffuse pulmonary infiltrates and acute respiratory failure. Am Rev Respir Dis 1988;137:90-4.

19. Hall TS, Hutchins GM, Baker RR. A critical review of the use of open lung biopsy in the management of the oncologic patient with acute pulmonary infiltrates. Am J Clin Oncol 1987;10:249-52.

20. Gaensler EA, Carrington CB. Open biopsy for cronic diffuse infiltrative lung disease: Clinical, roentgenographic, and physiological correlations in 502 patients. Ann Thorac Surg 1980;30:411-26.

21. Lung Biopsy:Is it Necessary ? Roy T. Temes. et all. (J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1999; 118:1097-100

22.A Randomized, Controlled Trial Comparing Thoracoscopy and Limited Thoracotomy for Lung Biopsy in İntertitial Lung Disease, John D. Miller et all.( Ann.Thorac. Surg. 2000; 70:1647-50)