GİRİŞ-AMAÇ

Meslekle ilgili olumsuz ortamlardan en sık etkilenen organlar deri ve akciğerlerdir. İşyeri ortam havasındaki yabancı materyallerin inhalasyonu değişik solunum yolu hastalıklarına neden olmakta ya da kişide var olan hastalığı ağırlaştırabilmektedir. Tekstil iş kolu özellikle de boya bölümleri da bu tip maruziyetin olabileceği iş kollarındandır(1-3). Astımlılar ise işyeri ortam havasından en fazla etkilenen gruplardandır. İşyeri ortam havasındaki kirleticilere maruz kalmanın astımı ağırlaştırdığı, bunun yanı sıra çalışanların bir kısmında mesleksel bronş astımına yol açtığı pek çok çalışmada bildirilmiştir(1-7). Bu yüzden astımlı çalışanlar hastalıklarının kontrolü açısından özel önem verilmesi gereken grupların başında gelmekte ve ortam havası kirli olabilen işler için özel risk grubu olarak kabul edilmektedirler(2).

Bu çalışmada bir tekstil fabrikasında çalışan astımlıların durumu ve çalışma ortamından etkilenip etkilenmedikleri işyeri sağlık birimi tarafından araştırılmıştır.

YÖNTEM-GEREÇLER

Bu çalışma 2009 yılında, Denizli’de bulunan bir tekstil fabrikasında işyeri hekimliğince gerçekleştirildi.

Fabrikada çalışan ve önceden tanı almış 41 astım hastası çalışana ulaşarak kişisel ve hastalıkları ile ilgili bilgiler toplanılmıştır. Çalışılan bölüm, tanı tarihi, kullanılan ilaçlar, sigara içme durumları ve sigara dumanına pasif maruziyet ayrıntılı sorgulanmıştır.

Sonrasında astımlı işçilerin spirometrik ölçümleri göğüs hastalıkları hastanesinde yaptırılmıştır. Ayrıca çalışma süresince etkilenmeyi göstermek amacıyla peakflowmetre cihazı temin edilerek her gün 4 kez olmak üzere 4 haftalık süreyle PEF metre takipleri yapılmıştır. PEF metre takipleri öncesinde astımlı işçiler PEF metre ölçümleri (standart spiroflow marka peakflowmetre cihazı) ve sonuçların kaydedilmesi konusunda eğitilerek standardizasyon sağlanmaya çalışılmıştır. Ölçümlerin herhangi bir ilaç kullanmadan önce yapılmasına dikkat edilmiştir.

Ölçümlerin ilki işe gitmeden önce evinde, ikincisi vardiya başında, üçüncüsü yemek molasında, dördüncüsü vardiya bitiminde yaptırılmıştır. Vardiya sonu ve vardiya başı PEF değerinin esas alındığı PEFR değişkenliği hesaplanmıştır. PEFR değişkenliği (Vardiya Başı PEF değeri-Vardiya Sonu PEF değeri/ 0.5x(Vardiya Başı PEF değeri-Vardiya Sonu PEF değeri)x100 formülü ile hesaplanarak bulunmuştur. PEFR değişkenliğinde %20’nin üzerinde bir değişim anlamlı kabul edilmiştir(7-9).

Sonuçlar bilgisayarda ‘SPSS for Windows’ paket programında analiz edilmiştir. Analizlerde ki-kare, t testi ve Anova testleri kullanılmıştır.

BULGULAR

İşyerinde toplam 1553 işçi vardır ve bunlardan 41 tanesi önceden tanı almış astım hastasıdır. Buna göre önceden tanılı astım sıklığı tüm çalışanlar arasında %2.6’dır. Kadın çalışanlarda astımlı sıklığı %3.0, erkeklerde %2.1’ dir. En fazla çalışılan bölüm %46.3 ile dikiş bölümüdür.

Astımlı 41 işçinin tanımlayıcı bazı özellikleri Tablo 1’de gösterilmiştir. Astımlıların %68.3’ü kadındır. Astımlıların yaş ortalaması 33±5,6 dır.

Tablo 1:

Astımlı işçilerde ek hastalık varlığı sorgulanmıştır. Toplam 10 astımlıda (%24.4’ünün) ek bir hastalık varlığı belirlenmiş ancak belirli bir hastalık gruplaşması saptanmamıştır.

Astımlı çalışanların yaklaşık 3/4’ünün sigara içme anamnezi olduğu, sadece %24.4’ünün içmediği dikkati çekmektedir(Tablo 2). Astım tanılı işçilerin yaklaşık yarısı günde 5 adet ve üzeri sigara içmektedirler. Astımlıların sigara içme durumları cinsiyete göre incelendiğinde sigara içme durumu cinsiyete göre anlamlı farklılık göstermemektedir(p>0.05). Yine astımlıların yaklaşık %50’sinin evlerinde evde sigara içen bir birey vardır.

Tablo 2:

Astımlıların hastalıkları ile ilgili bazı özellikleri değerlendirilmiş ve Tablo 3’de verilmiştir.

Astımlıların %25’i son bir yıl içinde tanı almış, %30’u ise 5 yıl ve daha eski astım tanılıdır. Astımlıların %92.7’si (38) tedavi almakta iken; 3’ü ise herhangi bir ilaç tedavisi kullanmamaktadır. Astımlıların 28’i (%68,3) kombine (uzun etkili inhaler B2 agonist + inhaler steroid) tedavi kullanırken, 3’ü (%7,3) kısa etkili beta-2-agonist ilaç kullanmaktadır.

Tablo 3:

Çalışmada astımlıların SFT ölçümleri yaptırılmıştır. Tablo-4’de astımlı işçilerin bazı SFT parametreleri verilmiştir: (FVC %(Zorlu vital kapasite), FEV1 % (1. saniyedeki zorlu ekspiratuar volüm), FEF25-75% (%25 ile 75’i arasındaki ortalama akım).

Astım hastalarının FVC yüzdesi %31 ile %108 arasında değişmektedir. FVC% ortalaması %77,9 FEV1% ortalaması %79,0 FEF25-75% ortalaması%77,6 olarak bulunmuştur.

Astımlıların SFT ölçümleri gruplanarak incelendiğinde (80 ve üzeri normal olarak değerlendirildiğinde) yaklaşık yarısının normal diğer yarısının ise %80’in altında olduğu görülmektedir.

Astımlıların %55’inde FVC% değerlerinin 80 ve üzerinde olduğu buna karşın %32.5’inin FVC% değerinin 60-80 arasında, %12,5’inda ise %60’ın altında olduğu görülmektedir. FEV1% ve FEF25-75% açısından da benzer değerler görülmektedir(Tablo 4).

Tablo 4:

SFT ölçümlerini sigara içen ve içmeyen astımlılar olarak grupladığımızda FVC %,FEV1 %, FEF25-75 % düzeyleri 60’ın altında olanların genelde sigara içen astımlı çalışanlar olduğu görülmektedir (Tablo 5). Sigara içen astımlılarda SFT ölçümlerinde daha yüksek kısıtlılıklar görülmekle birlikte istatistiksel bir fark saptanmamıştır.

Tablo 5:

SFT ölçümlerinin yanı sıra astımlı işçilerde astımın kontrol altında olup olmadığını izleyebilmek ve varsa çalışma koşullarından etkilenmeyi görebilmek amacıyla 4 hafta süreyle günde 4 kez PEF metre ölçümleri gerçekleştirilmiştir. Vardiya sonu ve vardiya başı PEF ölçümlerinin esas alındığı günlük PEFR değişkenliği hesap edilmiştir(Tablo 6). PEF ölçümlerinde genel bir düşüklük göze çarpmaktadır. Vardiya sonundaki ölçümler vardiya başı ölçüme göre karşılaştırıldığında PEF değerinde yaklaşık %8 oranında azalma vardır.

İzleme çalışmasında 41 astımlıya ait 4 hafta içinde toplam 1144 günlük ölçüm yapılmıştır. Bu ölçümlerin sadece %4.4 ünde hesaplanan PEFR değişkenliği %20 ve üzerinde bulunmuştur. Sadece iki işçide toplam 28 günlük takip süresince toplam 5 gün ve üzerinde %20 PEFR değişkenliği saptanmıştır. Bu işçilerin her ikisi de sigara içmekte birisi dikiş, diğeri katlama bölümünde çalışmaktadır.

Tablo 6:

Tablo 1: Astımlı çalışanların bazı özelliklere göre dağılımı

Tablo 2: Astımlı işçilerde sigara içme durumunun cinsiyete göre dağılımı

Tablo 3: Astımlıların hastalıkları ile ilgili bazı özellikleri

Tablo 4: Astımlıların bazı spirometrik değerleri ve gruplandırılması

Tablo 5: Sigara içme durumlarına göre astımlıların FVC,FEV1, FEF25-75 düzeylerinin gruplandırılması

Tablo 6: Astımlı işçilerin 4 haftalık PEF metre ölçüm değerleri ve saptanan PEFR değişkenliği

TARTIŞMA

İşyeri hekimi; görevi yasalarla belirlenmiş, işyerinde işçilerin sağlık durumunun ve alınması gereken iş sağlığı ve güvenliği önlemlerinin sağlanması, ilk yardım ve acil tedavi ile koruyucu sağlık hizmetlerini yürütmek üzere görevlendirilen ve temelde işçi sağlığının korunmasını amaçlayan hekimdir(10).

Tekstil iş kolu ise solunum yolu hastalıkların daha sık rastlandığı, organik toz toksik sendromu (mill fever), mesleksel astım ve endüstriyel kronik bronşit olgularının bildirildiği riskli iş kollarından birisidir(6,11,12). Tekstil iş kolunda özellikle boya üretimi ve kullanımı olan işyerleri astım açısından riskli işyerlerinden sayılmaktadır(2).

Bu çalışmada işyeri hekimliğince tekstil fabrikasında çalışan ve önceden astım tanısı almış işçiler kontrol amacıyla akciğer sağlığı açısından takibe alınmışlardır.

Literatüre göre solunumsal meslek hastalıklarının tanısında ve etkilenmenin gösterilmesinde kullanılan araçlar arasında solunum fonksiyon testleri ve seri PEF takipleri en önemli araçlardandır (2,7,8,9). Seri PEF ölçümleri astımlı çalışanların hastalık kontrolünü ve mesleki etkilenimi göstermek açısından da oldukça yararlıdır. Seri PEF ölçümleri düşük maliyetli (4 hafta boyunca günde en az 4 ölçüm), kolay uygulanabilir olması, spesifik provokasyon testi ile iyi korelasyon göstermesi nedeni ile en sık kullanılan tanı yöntemidir(5).

Özellikle günlük PEFR değişiminin %20 ve üzerinde olması astım kontrolünün iyi olmadığının ve mesleki bir etkilenim olabileceğinin göstergesidir(8,9,13,14,15).

Bu çalışmada da önerilen bu yöntemler kullanılmıştır. Hastaneye sevk edilerek yaptırılan SFT testlerinde astımlı işçilerin FVC %, FEV1 %, FEF25-75 % ortalamaları %77-%79 dolayındadır. Astımlılarda beklendiği üzere SFT sonuçları düşük bulunmuştur. Ancak FVC %, FEV1 %, FEF25-75 % ölçümleri %60 ve altında olanlar %15-20 civarındadır. Bu grubun çoğu sigara içen işçilerdir. Bu yönüyle bakıldığında astımlı işçiler hastalıklarının kontrolü için çok önemli bir risk faktörü olan sigaraya aktif maruz kalmaktadırlar. Tüm astımlıların yaklaşık yarısının her gün düzenli sigara içtiği dikkati çekmektedir. Kadınlarda da erkekler kadar yüksek oranda olması dikkat çekicidir. Astımlıların %75,6’sının sigara içme anamnezi vardır. Ayrıca astımlıların yaklaşık yarısında evde sigara içen birey bulunmaktadır. Astımla sigara dumanına maruziyet hiç bağdaşmayan iki unsurdur ve astımlı işçilerde hem aktif içicilik hem de pasif maruziyet çok yüksek oranlardadır. Sigara kullanımı ve/veya dumanına maruziyet, astımlılarda akciğer fonksiyonlarındaki bozulmanın şiddetlenmesi, astım semptomları ve ağırlığında artışa yol açtığı temel raporlarda yer almaktadır(16).

PEFR değişkenliği açısından incelendiğinde gerek mesleksel astımın gerekse de astım kontrolünün iyi bir göstergesi olan PEFR değişkenliği vardiya başı ve sonu ölçümler ile elde edilmiştir. Mesleksel bir etkilenim sözkonusu ise PEF ölçüm değerlerinin iş sırasında azalma işten uzaklaşınca artış göstermesi beklenir(7). Çalışmada astımlı işçilerin PEF değerleri her dört ölçümde de genelde düşüktür. Hem SFT hemde PEF ölçümlerinin düşüklüğü astımlı işçilerde genel bir sorun olduğunu, astımın kontrol altında olmadığını düşündürmektedir. Tüm ölçümlerin sadece %4.4’ünde PEFR değişkenliğinin %20 nin üzerinde bulunması işyerinin ciddi bir risk taşımadığını düşündürmektedir. İşyerine ait geçmiş dönemlerde yapılan ortam ölçümleri kayıtları bunu destekler niteliktedir. Ancak iki işçide izlem yapılan 28 günün 5 ve üzeri günde PRFR değişkenliği %20 nin üzerinde bulunmuştur. Bu işçilerin çalıştıkları bölümlerin dikiş ve katlama olması ve boya vb riskleri içermemesi, ayrıca bu işçilerin sigara içiyor olması bu değişkenliğin nedenini anlamayı zorlaştırmaktadır. Bu iki çalışan izlemeye alınmıştır. Ayrıca tüm sigara içenlere ve özellikle de astımlı çalışanlara yönelik sigara bıraktırma çalışması işyeri hekimliğince başlatılmıştır ve bırakanların tedavi giderlerine kurumsal mali destek verilmektedir.

Araştırmanın sınırlılığı: Fabrikada üç vardiya çalışıldığından 4 haftalık izlem süresince yapılan ölçümlerin bazılarının gündüz bazılarının ise geceye denk düşmesi çalışma sonuçlarını etkilemiş olabilir.

KAYNAKLAR

1. Öğüş C, Dönmez L, Özdemir T, Çilli A. Pamuklu İplik ve Dokuma Fabrikası İşçilerinde Solunum Sistemi Semptomları ve Fonksiyonları. Dicle Tıp Dergisi 2004;31(2):23-30.

2. Evyapan FF. Mesleksel Akciğer Hastalıkları http://www.toraks.org.tr/kisokulu4-ppt-pdf/Fatma_Fisekci_Evyapan.pdf.

3. Bayındır U, Özol D. Meslek Astımı Etyopatogenezi. T Klin Allerji-Astım 1999;1:1-3.

4. Akkurt İ. Mesleki Astım (Mediko-Legal Yönden 47 Olgunun Retrospektif Olarak İrdelenmesi) Solunum Hastalıkları 2000; 11: 256-261.

5. Tutluoğlu B.Mesleksel Astım. Turkiye Klinikleri J Allergy-Special Topics 2008;1(2):7-14.

6. Altın R, Özkurt S, Fişekçi F, Cimrin AH, Zencir M, Sevinç C. Prevalence of byssinosis and respiratory symptoms among cotton mill workers. Respiration 2002; 69: 52-56.

7. Turgut T, Taşdemir C, Muz HM, Deveci F, Kırkıl G. Elazığ merkezinde oto ve mobilya atölyelerinde çalışan boya işçilerinde mesleki astım sıklığı. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2005;53(4):371-378.

8. Yılmaz Ö. Ekspiratuar tepe akım hızı ölçümü. Klinik pediatri 2002;1(1):35-36.

9. Uludağ Üniversitesi Halk Astım Okulu Eğitim Kitapçığı 2007 FR-HYE 04-402-01, sayfa 6

10. 4857 Sayılı İş Kanunu, 2003, Madde 81

11. Filiz A, Bayram NG. Türkiye’de ve dünyada Bisinoz. Toraks Dergisi 2002;3:98-102.

12. Kamat SR, Kamat GR, Salpekar VY, Lobo E. Distinguishing byssinosis from chronic obstructive pulmonary disease. Results of a prospective five-year study of mill workers in India. Am J Respir Dis 1981; 124:31-40.

13. Polatlı M, Karadağ F, Çildağ O. Astmalı hastalarda günlük pef değişkenliği ve inhaler kortikosteroidin etkisi. Solunum 2001;3(3):108-111.

14. Uçgun İ, Özdemir N, Metintaş M, Erginel S, Kolsuz M. Eskişehir merkezinde oto ve mobilya boyacılarında mesleksel astım tanısında zirve akım hızı (PEF) takibinin yeri. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2000;48(4):295-300.

15. Toraks Derneği Ulusal Astım Tanı ve Tedavi Rehberi Toraks Dergisi; Cilt 10 • Ek 10 • Haziran 2009

16. Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2007 (update). www.ginasthma.org.