GİRİŞ-AMAÇ

Nefes darlığı yakınması göğüs hastalıkları uzmanlarının sıkça karşılaştığı bir yakınma olup ventilasyon, difüzyon veya perfüzyonu bozan pek çok durumda görülebilmektedir. Amerika Birleşik Devletlerinde genel dahiliye polikliniğine yapılan başvurularda dispne 7. sırayı almaktadır. Dispne hissi özünde bir duygu olduğu için deneysel hayvan modeli yaratılamayan bir hastalıktır. Bir aydan uzun süreli dispne kronik olarak kategorize edilmektedir. Dispnenin en sık nedeni kardiyak ve pulmoner hastalıklar olmakla beraber tanı algoritması konusunda Türkçe literatürde bir kaynak olmayıp İngilizce literatürde ise sadece birkaç kaynak vardır. Bu yazıda amacımız atipik prezantasyonlu bir dispne olgusunu sunmak ve klinik pratikte yetişkin popülasyonda kronik dispne ayırıcı tanısı için basit bir algoritma önermektir.

OLGU

Yaklaşık 5 yıldır hırıltı yakınması olan 73 yaşındaki erkek hasta kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) tanısı ile çeşitli bronkodilatatör ilaçlar kullanmaktadır. İki aydır hipertansiyon nedeniyle verapamil + trandolapril kullanan ve yine iki aydır nefes darlığı, göğsünde sıkıntı hissi tanımlayan hasta kardiyoloji polikliniğine başvurmuştur. EKG ‘de sinüs taşikardisi, III numaralı derivasyonda “qs” saptanan hastanın ekokardiyografisinde hafif sol ventrikül hipertrofisi, sol atriyum dilatasyonu, 1.derece aort yetmezliği rapor edilmiştir. Ekokardiyografide ejeksiyon fraksiyonu ve sol ventrikül duvar hareketleri normal olan hastanın koroner anjiyografisi de normal çıkınca hasta göğüs hastalıkları polikliniğine yönlendirilmiştir. 14 yıldır sigara içmeyen ancak 45 paket yılı sigara öyküsü veren hastanın özgeçmişinde apendektomi, kolesistektomi ve mide operasyonu vardır. Soygeçmişinde annesi ve kardeşlerinde diyabet tanımlayan hastanın fizik muayenesinde solunum sistemi bakısı olağan bulunmuştur. Solunum fonksiyon testlerinde FVC 2840 ml (%87), FEV1 2260 ml (%90) FEV1/FVC %80 olarak rapor edilmiştir. Çekilen akciğer grafisinde sağ diyafragma elevasyonu gözlenmiştir (Resim 1). Karbonmonoksit difüzyon kapasitesi DLCO: % 90 DLCO/VA ise % 98 çıkan hastada dispne nedenini açıklamak amacıyla toraks BT çekilmiştir (Resim 2). Her iki ana pulmoner arterde trombüsler gözlenen hasta pulmoner emboli tanısıyla antikoagülan tedaviye alınmıştır.

Resim 1

Resim 2

Resim 3

YÖNTEM-GEREÇLER

Dispne yakınması olan olgularda sadece öykü ile olguların yarısında tanı konulabilmektedir.

Nefes darlığı yakınması olan hastaya ilk yapılacak tetkik posteroanterior (PA) akciğer grafisidir. Öykü, fizik muayene ve akciğer grafisi ile dispne olgularının % 81 ‘ine tanı konulabilmiştir.

Astım, kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH), konjestif kalp yetmezliği, pulmoner emboli, interstisyel akciğer hastalıklarında (sarkoidoz, pnömokonyoz gibi) normal akciğer grafisine rastlanılabilir.

BULGULAR

Akciğer grafisi sonrası tanıda şüphede kalınan olgulara basit spirometri yapılmalıdır.

Konjestif kalp yetmezliği ve bazı interstisyel akciğer hastalıklarında (sarkoidozis, langerhans hücreli, histiositozis, lenfanjioleiomyomatozis, hipersensitivite pnömonisi, bronşiyolit) esas olarak restriktif bazen de obstrüktif patern oluşturmaktadır.

Bu aşamada dispne nedeni açıklanamayan olgularda dispnenin kardiyak kökenli olup olmadığı cevaplandırılmalıdır. Bu amaçla sırasıyla EKG çekilmeli, varsa serum beyin natriüretik peptid (BNP) düzeyine bakılmalı ve ekokardiyografi yapılmalıdır.

Bununla beraber konjestif kalp yetmezlikli olguların % 40 ‘ında (diyastolik disfonksiyon olmasına rağmen) sol ventrikül sistolik fonksiyonları ekokardiyografide normal çıkabilmektedir.

Dispnenin kardiyak nedenli olmadığı düşünülen olgularda ise arter kan gazı analizi yapılıp ardından difüzyon kapasitesine bakılmalıdır.

TARTIŞMA

Bu olgu bize neyi öğretti?

1. Akciğer grafisi, basit spirometri, difüzyon kapasitesi ve ejeksiyon fraksiyonu normal bulunmuş bir olguda psikojenik dispne tanısı koymadan önce toraks BT çekilmesi gerektiğini göstermiştir.

2. Hastamızın ekokardiyografisinde sol ventrikül hipertrofisi ve sol atriyum dilatasyonu gibi kalp yetmezliğinin indirekt göstergeleri olmasına rağmen ileri tetkiklere devam edilmiş ve pulmoner emboli tanısı konulmuştur. Dolayısıyla olgumuz iki farklı dispne nedeninin aynı anda olabileceğini göstermiştir. Bu nedenle dispne tanı algoritmasında toraks BT tetkikinin BNP (veya ekokardiyografi) ile beraber yapılması gerektiğini düşünüyoruz.

SONUÇLAR

Ülkemizde kronik dispneli hastaya yaklaşım konusunda bir kılavuz veya yayınlanmış bir algoritma yoktur. Burada önerdiğimiz algoritmanın reflü, siroz ve nöromüsküler hastalık tanısını koymada yetersiz kaldığının farkındayız. Ancak ülkemizde dispne etiyolojisine yönelik araştırmaların çıkması ile bu iskelet algoritma daha mükemmel hale gelecektir.

KAYNAKLAR

1.Pedersen F, Mehlsen J, Raymond I, Atar D, Skjoldborg US, Hildebrandt PR. Evaluation of dyspnoea in a sample of elderly subjects recruited from general practice. Int J Clin Pract 2007; 61: 1481-91.

2.Karnani NG, Reisfield GM, Wilson GR. Evaluation of chronic dyspnea. Am Fam Physician 2005; 71: 1529-37.