GİRİŞ-AMAÇ

Diafragma evantrasyonu diafragmanın bir kısmının veya tamamının anormal elevasyonudur. Konjenital veya akkiz olabilir (1). Hastalar bulantı ve kusma gibi hafif gastrointestinal semptomlardan hayatı tehdit edici solunum sıkıntısı tablosuna kadar çok değişik yakınmalarla başvurabilir. Asemptomatik olduğu kadar tekrarlayan pnömonilere de neden olabilmektedir (2).

YÖNTEM-GEREÇLER

Biz, kliniğimizde Ocak 2008- Temmuz 2010 arası diafragma evantrasyonu nedeniyle plikasyon yapılan 12 hastayı retrospektif olarak değerlendirdik. Hastaların 6’sı erkek, 6’sı kadındı. Yaş ortalaması 49’du. Hastaların tamamında evantrasyon sol taraftaydı (Şekil 1,2,3,4). Hastalarımızın hepsinde eforla nefes darlığı, göğüs ağrısı ve dispeptik yakınmalar mevcuttu. Hastaların yarısında plikasyon batındaki organları korumak için diafragmaya frenotomi yapılarak yapılırken diğer yarısına frenotomi yapılmadan yapıldı. Hiçbir hastamızda batındaki organlarda yaralanma görülmedi. Frenotomi yapılan hastalarda postoperatif gastrointestinal rahatsızlıklar görülürken diğer grupta görülmedi. Frenotomi yapılan bir kadın hastamızda nüks gelişti ve hastaya revizyon yapılarak greft konuldu.

Özofagografi

Şekil 3:52 yaşında kadın hastanın preoperatif diafragma evantrasyonunun baryumlu özofagografisinin görüntüsü

PA Akciğer grafisi

Şekil 4:52 yaşında kadın hastanın plikasyon sonrası PA AC grafisinin görüntüsü

PA Akciğer grafisi

Şekil 1:52 yaşında kadın hastanın preoperatif sol diafragma evantrasyonunun görüntüsü

Toraks-BT

Şekil 2: 52 yaşında kadın hastanın preoperatif diafragma evantrasyonunun toraks-BT görüntüsü

TARTIŞMA

Diafragma evantrasyonu, diafragmanın yüksek pozisyonda olması ile karakterizedir. Diafragmanın konjenital bir anomalisi sonucu gelişmiş olabileceği gibi travma, malignite, diabetes mellitus, nöromusküler hastalıklar, iatrojenik nedenler (kardiak veya mediastinal cerrahi gibi), servikal spondilosis ve infeksiyonlar gibi sonradan da ortaya çıkabilir. Çocukta mekanik ventilasyona gereksinim duyacak kadar ağır seyir gösterebilirken, erişkinlerdeki diafragma evantrasyonunda semptomlar daha hafiftir ve tolere edilebilir(3,4).

Diafragma evantrasyonun tedavisi diafragmaya plikasyon yapmaktır. Plikasyon yönteminde amaç hemidiafragmayı gergin hale getirerek o taraf akciğerin kompliyansını arttırmak, paradoks hareketi ortadan kaldırmak ve mediastenin stabilitesini sağlamaktır. Teknik olarak incelmiş durumdaki diafragmanın relakse bölümü, çoğu kez dört-beş sütür ile gergin hale getirilir (3).

Kul ve ark. frenotomi yaparak batın içi yapışıklığın olup olmadığını tespit ederek plikasyon yapmışlardır (3). Oğuzkaya ve ark. ise frenotomi yapmadan plikasyon yapmışlardır (5). Güvenli bir cerrahi yapmak için frenotomi gerekli gibi görünse de, bizim frenotomi yaptığımız hastalarda postoperatif gastrointestinal rahatsızlıklardan dolayı hastanede yatış süresi uzamıştır. Bu nedenle biz frenotomi yapmayı önermemekteyiz.

Vakalarımızın tümüne lateral torakotomi yaparken son yıllarda video torakoskopik yolla minimal invaziv olarak plikasyonun gerçekleştirilebildiğini gösteren çalışmalar vardır (5,6,7).

SONUÇLAR

Diafragma evantrasyonlarında plikasyon yaparken frenotomi yapılması postoperatif gastrointestinal rahatsızlıklar yapıp hastanede kalış süresini uzattığı için biz önermemekteyiz.

KAYNAKLAR

1) Kula S, Turan L, Çıtak E.Ç. et all. Geçen Sayının Bilmece Olgusunun Yanıtı. Türkiye Klinikleri J. Pediatr 1997; 6:197.

2) Balamtekin N, Kesik V, Yavuz S.T. et all. Konjenital Diafragma Evantrasyonu: Olgu Sunumu. Gülhane Tıp Dergisi 2007; 49:250-252.

3) Kul C, Gürsoy S, Üçvet A. et all. Diafragma Evantrasyonu: A Case Report. İzmir Göğüs Hastanesi Dergisi 2009; 23(3): 159-163.

4) Morales M, Pimpalwar A. Thoracoscopic Plication for Diaphragmatic Evantration in a 3-Month-Old Infant. Eur J Pediatr Surg 2009; 19:44-6.

5) Oğuzkaya F, Bilgin M, Akçalı Y. Erişkinlerin Tek Taraflı Diafragma Paralizisi ve Evantrasyonunda Diafragma Plikasyonu. GKDC Dergisi 1998; 6:163-167

6) Mouroux J, padovani P, Poirier NC. et all. Technique for the Repair of Diaphragmatic Evantration. Ann Thorac Surg 1996; 62:205-207.

7) Gharagozloo F, McReynolds SD, Synder L. Thoracoscopic Plication of the Diaphram. Surg Endos 1995; 9:1204-1206.