GİRİŞ-AMAÇ

Primer kanserin tedavisi sonrasında ortaya çıkan ikinci veya üçüncü primer akciğer kanseri metakronize multipl primer akciğer kanseri (MPAK) olarak adlandırılır. Teşhis metodlarının gelişmesi ile senkronize, cerrahi sonrası uzun dönem hayatta kalma oranlarında artma sonrası MPAK hastalarına daha sık olarak rastlanmaya başlanmıştır. Bu grupta yeralan hastalar için ilave cerrahi şansı ilk cerrahinin büyüklüğü ile doğru orantılıdır. Bu sebeple, her primer akciğer kanseri hastasını potansiyel MPAK hastası olarak kabul etmeli, gereksiz doku rezeksiyonundan kaçınılmalıdır

OLGU

49 y, erkek.

Şikayet: Öksürük, balgam çıkarma, nefes darlığı, kilo kaybı (10 kg / 5-6 ay).

Hikaye: Sigara kullanımı 40 yıl, 1pk/gün.

SFT:

FVC: 2.59 %58

FEV1: 1.56 %43

FEV1/FVC: 60 %77

Sistemik değerlendirme:

Kranial BT:Normal

Kemik Sintigrafisi: Normal

Batın USG: Karaciğer sağ lob anterior segmentte 7 mm çaplı lobule konturlu ekojen lezyon. (Metastaz ?–Evre IV) 3 kür Taxol- Cisplatin protokolü.

Kemoterapi sonrası sol üst lob yerleşimi gösteren lezyonda belirgin gerileme, Karaciğerdeki lezyonda değişiklik olmaması üzerine metastaz düşünülmeyerek Dinamik BT çektirilerek operasyon kararı alındı.

Resim1.

Olgunun 1. operasyonundaki bilgisayarlı akciğer tomografisi

YÖNTEM-GEREÇLER

TORAKS BT (04.05.2007): Sol üst lob yerleşimli üst lob bronşunu daraltan, çevre kollabe-konsolide dokudan ayırt edilemeyen yumuşak doku dansiteleri.

FOB (09. 05.2007): Sol üst lob yerleşimli lingula ve üst lob segmentlerini kapatan endobronşiyal lezyon izlendi.

Biyopsi: Skuamöz hücreli karsinom.

BULGULAR

08.08.2007 tarihinde sol torakotomi, sleeve üst lobektomi, radikal lenfnodu diseksiyonu yapıldı.

Rezidü tümör içermeyen akciğer dokusu, Reaktif antrakotik lenf nodları (5,6,7,10), sol ana bronş ve alt lob bronşu cerrahi sınır temiz. Plevral tutulum izlenmedi.

30.01.2008 tarihli sistemik kontrollerinde Kemik sintigrafisi, kraniyal tomografi, toraks BT normal olarak değerlendirildi.

Mart 2008 - son kontrol.

Ocak 2010 sol yan ağrısı ile müracat etti.

FOB: Sağ sistem normal, sol sleeve üst lobektomiye ait anastomoz hattı normal, alt lob girişi açık olarak izlendi.

PET-BT (26.01.2010): Sağ akciğer üst lob posterior segmentte plevral çekintiye yol açan nodüler dansite artımında SUVmax: 2.86, sağ akciğer üst lob bazal kesiminde perihiler bölgede izlenen lezyonda SUVmaks: 5.71.

SFT (07.01.2010):

FVC: 3.75 %94

FEV1: 1.89 %58

Metakron akciğer kanseri ön tanısı ile operasyon kararı alındı.

11.02.2010: Mediastinoskopi, sağ torakotomi üst lob ve orta lobdan wedge rezeksiyon, intraoperatif frozen inceleme:

Üst lob: Malign, non-small cell ca

Orta lob: Adeno ca

Üst lob wedge rezeksiyon, orta lobektomi, radikal lenfnodu diseksiyonu.

Orta derecede diferansiye adeno karsinoma: Orta lobektomi (Evre IB)

Adenoskuamöz karsinoma üst lobdan wedge rezeksiyon (Evre IA),

antrakotik lenfnodları 4-7-9-10-11.

Resim2

Olgunun metakron akciğer kanseri tanısı ile operasyona alındığı Bilgisayarlı akciğer tomografisi

TARTIŞMA

MPAK tüm akciğer kanserli hastalar arasında %1,6- 3 oranında görülmektedir.

Senkronize MPAK hastalarını metastatik hastalıktan ayırt edebilmek için mediastinal lenf nodu tutulumunun ayrıntılı değerlendirilmesi gerekmektedir.

Her primer akciğer kanseri hastasını potansiyel MPAK hastası olarak kabul etmeli, gereksiz doku rezeksiyonundan kaçınılmalıdır (Sleeve rez. tercih edilmeli).

İkinci primer metakronize akciğer kanserinde yapılması gereken ameliyat:

a. Hastalığın yayılımına

b. İlk cerrahi girişime

c. Hastanın solunum rezervine bağlıdır.

Geçirilmiş torakomi, rezektif cerrahi sebebiyle sıklıkla sınırlı solunum fonksiyonlarına sahip hastalardır (1).

Solunum fonksiyonları uygun olduğu sürece lobektomi tercih edilmelidir. Uygun olmayan durumlarda sınırlı rezeksiyon tercih edilir (Segmentektomi, wedge rezeksiyon).

Metakronize kanser prognozunun 1. primer akciğer kanseri olgularına göre daha kötü olduğu bildirilmektedir (2).

Primer kanser ile metakronize kanser arasında geçen süre 24 aydan fazla ise sağ kalımın arttığı ifade edilmektedir.

Tümör çapının 1cm nin üzerinde olduğu olgularda lobektomiden küçük ameliyatların lenf nodu tutulumuna bağlı olarak inkomplet rezeksiyon olacağını belirten çalışmalar vardır.

Prognozu etkileyen faktörler:

Tümörün evresi, rezeksiyonun tam olması, birinci primer tümör sonrasında geçen süre ve tümörün histolojisidir (3).

Hastalığın yayılımını, ilk cerrahi girişimi, hastanın solunum rezervini göz önüne alarak hastaya en uygun cerrahi girişim yapılmalıdır.

Resim3

Tanı kriterleri

SONUÇLAR

Metakron ve senkron akciğer kanserleri açısından her hasta potansiyel bir aday olarak kabul edilmeli ve cerrahi yaklaşım belirlenmelidir.

KAYNAKLAR

1.Rosengart TK, Martini N, Ghosn P, et al. Multiple primary lung carcinomas:

prognosis and treatment. Ann Thorac Surg 1991;52:773-8.

2.Colomer EJ, Molina JC, Aguilar X, et al. Synchronous multiple primary cancer of the lung: A rare association of small cell carcinoma as the main tumor plus epidermoidcarcinoma. Arch Bronchoneumol 1999;35:245-7.

3.Pierard P, Vermylen P, Bosschaerts T, Roufosse C, Bergmans T,Sculier JP, Ninane V. Synchronous roentgenographically occult lung carcinoma in patients with resectabl primary lung cancer. Chest 2000; 117: 779-85.