[EP-268]

EPOSTER OTURUMU-19 | Tarih ve Saat: 22.10.2010, 17:00 - 18:00 | Salon: EPOSTER SALONU

Vaskülite Sekonder Böbrek Yetmezliği ve İmmunsupresyon Varlığında Akciğer Tüberkülozu Tedavisi: Olgu Sunumu

Tuğba Önalan, Canan Gündüz, Mustafa Hikmet Özhan
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD, İzmir

Hızlı gelişen akut böbrek yetmezliği vaskülitik nedenlere bağlandığı taktirde ileri immünsüpresif tedaviyi gerektirmektedir. Akciğer tüberkülozu varlığı bu olgularda prognozu daha da kötüleştirmektedir. Kliniğimizde izlenen benzer özellikteki iki olgu kısa süreli anti-tüberküloz tedavi ile başarılı şekilde tedavi edilmiştir. OLGU1: 67 yaşında erkek olgu. İki haftadır öksürük, hemoptizi ve kilo kaybı yakınmaları. Ve akciğer grafsinde bilateral üst zonlarda heterojen dansite artışı görülmesi nedeniyle hospitalize edilmiştir. Sedimentasyon, CRP ve progresif kreatinin yüksekliği saptanan olguda. Akut Böbrek Yetmezliği tanısı konarak idrarda ciddi protein kaçağı (500 mg/dl) ve fraksiyone Na düzeyi renal yetmezlikle uyumlu bulunmuştur. Hasta günlük hemodiyaliz programına alındı ve alınan 3 balgamda ARB (-) olarak saptandı. Hasta hızlı ilerleyen glomerulonefrit düşünülerek nefroloji tarafından plazmaferez programına alındı ve pulse steroid önerildi. Hastanın bronkoskopi örneklerinde PCR ile M.tuberculosis kompleks pozitif bulundu. Dörtlü antitüberküloz tedavi hemodiyaliz programına uygun dozda pulse steroid tedavisi ile eş zamanlı olarak başlandı. Böbrek biyopsisinde fokal segmental/sklerotik glomerulonefrit saptanan olgu 3 gün 500 mg/gün metil prednisolon sonrası 60 mg IV olarak devam edildi. Yakınmaları gerileyen hastanın tüberküloz tedavisi düzenlenip diyaliz programı haftada ikiye düşülüp taburcu edilmiştir. OLGU2: 73 yaşında erkek olguda halsizlik, kilo kaybı nedeniyle başvurduğu dış merkezde balgam ARB (++) bulunmuş ve dörtlü antitüberküloz tedavi başlanmış. Tedavinin 3. gününde ciltte yaygın döküntüleri başlayan ve kreatinin değerlerinde 3mg/dl’ye varan yükselme gözlendiğinden tedavi kesilip kliniğimize yönlendirilmiştir. Tekrarlanan balgam incelemesinde ARB (++++) ve kreatinin düzeyi 4.5 bulunmuştur. Antitüberküloz tedavi etambutol böbrek toksisitesi nedeniyle kesilerek 3’lü olarak yeniden başlanmıştır. Hastanın cilt lezyonlarından biyopsi yapıldı ve lökositoklastik vaskülit olarak sonuçlandı. Vaskülit böbrek tutulumu ön tanısıyla hasta plazmafereze alındı ve pulse steroid önerildi. Böbrek biyopsisinde de fokal segmental glomerulonefrit olması ve lezyonların aktif olması nedeniyle olası riskler anlatılarak onam alınıp tedaviye başlandı. 3 gün günde 750 mg metilprednisolon verilip 64 mg oral tedaviyle devam edildi. Tedavi ile birlikte olguda idrar çıkışı tekrar başlayarak böbrek yetmezliği bulguları geriledi. Hasta balgam ARB’si negatif olarak diyalizsiz izleme alınıp taburcu edilmiştir. Böbrek yetmezliği ve immünsüpresyon gibi iki önemli tedavi güçleştirici klinik durumun olmasına rağmen, tüberküloz tedavisi olguların klinik verilerine göre iyi yönlendirildiği taktirde her iki hastalık tablo bir arada başarılı şekilde tedavi edilebilir

GİRİŞ-AMAÇ

Hızlı gelişen akut böbrek yetmezliği vaskülitik nedenlere bağlandığı taktirde ileri immünsüpresif tedaviyi gerektirmektedir. Akciğer tüberkülozu varlığı bu olgularda prognozu daha da kötüleştirmektedir. Kliniğimizde izlenen benzer özellikteki iki olgu anti-tüberküloz tedavi ile başarılı şekilde tedavi edilmiştir.


OLGU

OLGU1:67 yaşında erkek olgu. İki haftadır öksürük, hemoptizi ve kilo kaybı yakınmaları. Ve akciğer grafsinde bilateral üst zonlarda heterojen dansite artışı görülmesi nedeniyle hospitalize edilmiştir. Sedimentasyon, CRP ve progresif kreatinin yüksekliği saptanan olguda. Akut Böbrek Yetmezliği tanısı konarak idrarda ciddi protein kaçağı (500 mg/dl) ve fraksiyone Na düzeyi renal yetmezlikle uyumlu bulunmuştur. Hasta günlük hemodiyaliz programına alındı ve alınan 3 balgamda ARB (-) olarak saptandı. Hasta hızlı ilerleyen glomerulonefrit düşünülerek nefroloji tarafından plazmaferez programına alındı ve pulse steroid önerildi. Hastanın bronkoskopi örneklerinde PCR ile M.tuberculosis kompleks pozitif bulundu. Dörtlü antitüberküloz tedavi hemodiyaliz programına uygun dozda pulse steroid tedavisi ile eş zamanlı olarak başlandı. Böbrek biyopsisinde fokal segmental/sklerotik glomerulonefrit saptanan olgu 3 gün 500 mg/gün metil prednisolon sonrası 60 mg IV olarak devam edildi. Yakınmaları gerileyen hastanın tüberküloz tedavisi düzenlenip diyaliz programı haftada ikiye düşülüp taburcu edilmiştir.

OLGU2: 73 yaşında erkek olguda halsizlik, kilo kaybı nedeniyle başvurduğu dış merkezde balgam ARB (++) bulunmuş ve dörtlü antitüberküloz tedavi başlanmış. Tedavinin 3. gününde ciltte yaygın döküntüleri başlayan ve kreatinin değerlerinde 3mg/dl’ye varan yükselme gözlendiğinden tedavi kesilip kliniğimize yönlendirilmiş. Tekrarlanan balgam incelemesinde ARB (++++) ve kreatinin düzeyi 4.5 bulundu. Antitüberküloz tedavi etambutol böbrek toksisitesi nedeniyle kesilerek 3’lü olarak yeniden başlandı. Hastanın cilt lezyonlarından biyopsi yapıldı ve lökositoklastik vaskülit olarak sonuçlandı. Hızlı ilerleyen glomerulonefrit düşünülerek hasta plazmafereze alındı ve pulse steroid önerildi. Böbrek biyopsisinde de fokal segmental glomerulonefrit olması ve lezyonların aktif olması nedeniyle olası riskler anlatılarak onam alınıp tedaviye başlandı. 3 gün günde 750 mg metilprednisolon verilip 64 mg oral tedaviyle devam edildi. Tedavi ile birlikte olguda idrar çıkışı tekrar başlayarak böbrek yetmezliği bulguları geriledi, diyaliz programından çıkarıldı. Hasta balgam ARB’si negatif olarak taburcu edildi.




Şekil1

İlk olgunun akciğer grafisi şekil1 de gösterilmiştir


şekil2

İlk olgunun Toraks BT'si şekil 2'de gösterilmiştir


Şekil 3

İlk olgunun Toraks BT'si şekil 3 te gösterilmiştir


Şekil4

İkinci olgunun akciğer grafisi şekil 4'te gösterilmiştir


Şekil 5

İkinci olgunun cilt lezyonları şekil 5 te görülmektedir


TARTIŞMA

Orta çaplı damar vaskülit sendromlarından olan Takayasu arteriti ve poliarteritis nodosa ile tüberküloz arasındaki olası ilişki daha önceden bildirilmiş, ama bu konu tartışmalı kalmaya devam etmiştir (1). Küçük damar vasküliti ve tüberküloz birlikteliği ise literatürde birkaç vakayla sınırlıdır. Martinez ve ark (2) aktif akciğer tüberkülozu ve lökositoklastik vaskülit birlikteliği olan erişkin bir hastada, patofizyolojik mekanizmanın belirsiz olduğunu, immünsupresör tedavi gerektirmeden vaskülitin tüberküloz enfeksiyonunun tedavisi ile gerilediğini ve 8 aylık izlemde tekrarlama olmadığını bildirmişlerdir ancak olgu, vaskülit bulgularının cilt ile sınırlı olması ile böbrek tutulumu olan bu iki olgumuzdan ayrılmaktadır. Han ve ark. (3) akciğer tüberkülozu tedavisi alan 41 yaşındaki olgularında purpura, pretibiyal ödem, proteinüri ve hematüri görülünce böbrek ve deri biyopsisi yapmışlar, böbrek biyopsisinde kronik granulomatöz enflamasyon; deri biyopsisinde lökositoklastik vaskülit bulmuşlar ve tüberkülozun, küçük damar vaskülitlerinden Henoch-Schonlein purpurasının nedeni olabileceğini ifade etmişlerdir.

Olgularımızdaki böbrek biyopsilerinde glomeruler membranda immunkompleks birikimi olsaydı böbrek yetmezlikleri tip 3 immun kompleks aracılı yanıtla kolaylıkla açıklanabilirdi ve plazmafereze tam yanıt beklenirdi. Ancak biyopsi materyallerinde; immun kompleks birikimi değil küçük damar vaskülitlerde izlenen bulgulardan, glomerüllerde fibrosellüler kresent, yapışıklık, skleroz, arada lökosit infiltrasyonu içeren hücresel proliferasyon izlenmişti. Bir kısım glomerulse tamamen sklerotikti. Tübülointerstisyel alanda arada eozinofilleri de içeren yangısal hücre infiltrasyonu ve tüplerde vakuolizasyon, ödem, tübülit ve arterioler hyalinizasyon mevcuttu. Olgularda bu yüzden plazmaferez yeterli olmadı, immunsupresif tedaviye ihtiyaç duyuldu.


SONUÇLAR

Böbrek yetmezliği ve immünsüpresyon gibi iki önemli tedavi güçleştirici klinik durumun olmasına rağmen, tüberküloz tedavisi olguların klinik verilerine göre iyi yönlendirildiği taktirde her iki hastalık tablo bir arada başarılı şekilde tedavi edilebilir.


KAYNAKLAR

1.Jenette JC, Falk RJ. Small-vessel vasculitis. New Engl J Med 1997; 337: 1512-5.

2. Han BG, Choi SO, Shin SJ, et al. A case of Henoch-Schonlein purpura in disseminated tuberculosis. Korean J Intern Med 1995; 10: 54- 9.

3. Martinez V, Zeller V, Caumes E, et al. Cutaneous vasculitis disclosing pulmonary tuberculosis. Ann Med Interne 2000; 151: 664- 6.