GİRİŞ-AMAÇ

GİRİŞ: Yayma (+) akciğer tüberkülozu (TB), TB lenfadenit, kemik TB ve TB artrit tanıları ile takip ettiğimiz immünsupresyonu ve ek hastalığı olmayan 5 aylık gebe bir olgunun tedavisinde karşılaştığımız sorunlar nedeniyle bu olguyu sunduk.

OLGU

OLGU: 23 yaşında, 5 aylık gebe (3. çocuğu), ev hanımı. 1 yıl önce sağ dirsekteki şişlikten yapılan biyopsi ile hemanjiom tanısı konmuş. 2 ay önce öksürük, balgam çıkarma, sağ aksillada ve yine sağ dirsekte şişlik nedeniyle tetkik edilmiş. Sağ aksiller lenf nodu biyopsisi kazeifiye granülomatöz iltihap olarak raporlanmış. PA grafide bilateral infiltrasyonlar (Resim 1) saptanarak hastanemize gönderilen hastanın genel durumu orta, TA: 100/70mm/Hg, nabız 98/dk, ateş: 37.8°C, solunum sayısı: 26/dk ve balgam ARB’ si (+++) idi. İmmünsüprese değildi ve diyabet gibi ek hastalığı yoktu. Gebeliği için takibe alındı. Sağ dirsek grafisinde, dirsek eklemi düzensiz daralmış görünümde olup humerus distali, radius ve ulna proksimali kortikal ve medüller heterojenite göstermektedir ve periostta düzensiz litik ve ekspansil görünümün eşlik ettiği yumuşak doku komponenti izlenmektedir (Resim 2). Sağ dirsekteki şişlikten (Resim 3) aspire edilen snoviyal sıvının ARB’ si (++) ve ADA’ sı 50İÜ bulundu. Yayma (+) akciğer TB, kemik-eklem TB, lenf bezi TB tanısı ile izoniazid(H), rifampisin(R), etambutol(E) ve pirazinamid(Z) ile antiTB tedaviye başlandı. Bilirubin yüksekliği geliştiği için tedavi 3 kez kesintiye uğradı. Bu arada gebeliği nedeni ile ofloksasin, streptomisin ve sikloserin gibi hepatotoksik olmayan tedavi başlanamadı ancak 5-7 gün gibi kısa sürelerde bilirubin yüksekliği normale döndü. Bilirubin yüksekliğinin R’ ye bağlı olduğu saptanarak R kesildi. Tedavinin 3. ayında balgam ve snoviyal sıvı ilaç direnç teslerinde (İDT) H direnci saptandı. H, E, Z ile tedaviye devam edildi. Tedavinin 4. ayında balgam ARB (++) iken hasta doğum yaptı. Bebek sağlıklı idi. Annede H direnci saptandığı için bebek R ile kemoprofilaksiye alındı ve anneden ayrıldı. Tedavinin 5. ayında PA grafide lezyonlarda belirgin regresyon görüldü (Resim 4) ve balgam ARB negatifleşti. H, E, Z ile tedavinin 1 yıla tamamlanması planlanarak ve aylık kontrollere gelmek üzere taburcu edildi.

TARTIŞMA

TARTIŞMA: Mycobacterium tuberculosis (M.TB) her doku ve organa yerleşerek hastalık oluşturabilir. Sıklıkla akciğerler tutulur. Akciğer dışı TB (ADTB)’ da ise plevra (%19), lenf bezleri (%44), kemik-eklem (%11), santral sinir sisemi (%6), gastrointestinal sistem (%5,5), genitoüriner sistem (%4), oranında tutarak çok değişik klinik belirtilere yol açabilir.

Ülkemizde yapılan bir çalışmada ise plevra TB (%23), lenf bezi TB (%12), kemik-eklem(%3), periton TB (%3) genitoüriner TB (%2) ve perikard TB(%1) oranında bulunmuştur.

ADTB çevre dokulardan direkt yayılım, lenfojen ve hematojen yayımla oluşabilir. Dissemine (yaygın) TB ise çok sayıda organın aynı anda tutulumunu anlatır. Dissemine TB’un oluşmasını kolaylaştıran diyabet, HIV enfeksiyonu gibi risk faktörleri rol oynar.

Patogenezle ilgili bir çok teoriler ileri sürülmüştür. Primer akciğer enfeksiyonu seyri esnasında gelişen basillemi bir çok organda ilerleyici hastalığa neden olabilir. Veya primer enfeksiyondan yıllar sonra reaktivasyon TB’nun bir şekli olarak gelişebilir. Başka bir oluşum şekli ise geçmişte primer basillemi sırasında çeşitli organlara yerleşen basillerin immünitedeki ani düşmeye bağlı olarak eş zamanlı reaktivasyonlar oluşturmasıdır. Olgumuzunda yayma (+) akciğer TB ile birlikte lenf bezi TB ve kemik-eklem TB’u yani dissemine TB’u vardı, 5 aylık gebeydi.İmmünsüpresyonu ve ek hastalığı yoktu.

Kemik-eklem TB en sık vertebralarda görülür. Daha sonra sırası ile kalça,diz,ayak bileği, ayak, omuz ve dirsek tutulumu saplanmıştır. Olgumuzda da az rastlanan dirsek tutulumu vardı. Yine sinovyal sıvı direkt mikroskobisinde çok nadir olarak basil saptanmasına rağmen olgumuzun sinovyal sıvı ARB’si (++) idi ve ARB kültüründe üreme oldu.

SONUÇLAR

SONUÇ: İmmünsüpresyonu ve ek hastalığı olmayan olgunun gebe oluşu, hastalığın yaygınlığı, ilaç yan etkisinin gelişmesi, ilaç direnci saptanması ve balgam konversiyonunun geç sağlanması nedeniyle tedavisi oldukça zor olmuştur. Tedaviyi H, E, Z ile 1 yıla tamamlamayı planladığımız olgumuzda olduğu gibi özel durumlarda standart tedavi yerine hastaya özel, uygun tedavilerin verilebileceği vurgulanmak istendi.

KAYNAKLAR

KAYNAKLAR

1- Uğtur YŞ, Öztop A, Oğuz VA, Çakmak R: 50 Ekstrapulmoner tüberküloz olgusu. Solunum Hastalıkları 1999;10: 362- 366.

2- Schlossberg D: Tüberküloz Çeviren: Tetikkurt C. 3. Baskı Bilimsel ve Teknik Yayınları Çeviri Vakfı 1995: 130- 139.

3- Gülşen M: Kemik ve Eklem Tüberkülozu. İn: Kocabaş A, ed. Tüberküloz Kliniği ve Kontrolü. Çukurova Üniversitesi Basımevi Adana, 1991; 199- 201.

4- Keider ME, Rossman MD: Clinical presentation and treatment of tuberculosis. İn: Fishman AP, Elias AJ, Fishman JA, Grippi MA. Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders. Fourth Edition. New York Chicago San Francisco 2008; 2472- 2475.

5- Iseman MD, Klinisyenler için tüberküloz klavuzu. Çeviren: Özkara Ş. Nobel Tıp Kitapevleri, İstanbul 2002: 162- 172.