GİRİŞ-AMAÇ

GİRİŞ: Lenfomada klinik veya subklinik oto-immün hastalıklar (OİH), bazı immünolojik hastalıkların seyrinde de lenfoma gelişme riski artmaktadır. Özellikle primer Sjögren sendromu (pSS), romatoid artrit, sistemik lupus eritematozus gibi OİH; diffüz büyük B-hücreli lenfoma, ayrıca pSS; mukoza ilişkili lenfoid doku lenfomaları ile yakın ilişkilidir. Hodgkin lenfomada da çeşitli OİH artmaktadır. Genetik eğilim zemininde kronik antijenik uyarım veya immün baskılanma oluşturan durumlar hem lenfoma hem de OİH’in gelişiminde rol oynamaktadır.

OLGU

OLGU: 57 yaşında, kadın hasta nefes darlığı yakınmaları ile hastanemize müracaat etti.Fizik muayenede TA:110/60 mmHg Nb:102/dk SatO2: %96 idi.

Solunum sistemi muayenesinde bilateral bazallerde inspiryum sonu ince raller mevcut.Laboratuar bulgularında LDH: 266 U/L (80-192),CRP: 11.4mg/L,ESH: 116 mm/saat yüksekliği saptandı.P-A akciğer grafisinde bilateral periferik alanlarda daha belirgin olmak üzere tüm akciğerler de retiküler opasiteler,Toraks BT'de her iki akciğerde subplevral alanlarda daha belirgin olmak üzere ağırlıklı olarak üst zonları tutmuş interseptal kalınlaşmalar, sentrilobüler nodüllerin eşlik ettiği fibrozis- İnterstisiyel akciğer hastalığı bulguları,her iki akciğer alt lob posterior bazalde, sol akciğer alt lob laterobazal segmentte subsegmental atelektazi

görüldü.SFT'sinde FEV1: 1.26 (%61), FVC: 1.50 (%61), FEV1/FVC: %84,kollagen doku markerları negatif idi.FOB 'de endobronşiyal lezyon görülmedi.Sağ alt lob lateral segmentten yapılan TBB'de akciğer parankimde histiyositler, mononükleer lenfositler, tip 2 pnömosit proliferasyonu, ayrı fragman halinde mukoid materyal görüldü. BAL CD3: %76 CD4: %51,CD19: %0,67 CD8: 24

CD45: %85 CD4/CD8: 2,09,CD16/56: %11,Total hücre sayısı: 260/mm³,lenfosit: %32 nötrofil: %17,makrofaj: %48 eozinofil: %3 idi.TBB ve BAL bulgularının tanı koydurucu olmaması,hastanın kontrol BT sinde progresyon saptanması üzerine açık akciğer biyopsisi kararı alındı.

Sol alt lob laterobazal segment Wedge rezeksiyon: organize pnömoni alanları, fibrozis, atipik adenomatoid hiperplazi, bronşektazi bulguları, bazı alanlarda alveol içinde PAS(-) reaksiyon veren konsantrik laminasyon gösteren eozinofilik cisimcikler(İnterstisyel AC hastalığı) olarak raporlandı.Hasta açık akciğer biyopsisi sonrası genel durum bozukluğu nedeniyle takip ve tedavi amaçlı servisimize interne edildi.Fizik muayenede hasta halsiz, soluk görünümde, ödem (-) ikter (-) siyanoz (-), Periferik LAM yok. Solunum sistemi; DSS:28/dk, torakoabdominal solunumu mevcut,dinlemekle bazallerde bilateral selofan ralleri mevcut.Oksijen satürasyonu: %96 idi.Tedaviye başlamadan önce ateş olması nedeniyle antibiyoterapi başlandı.(seftazidim 2x1 gr, klaritromisin 2x500mg, amikasin 1x1gr). Bu tedavi altında ciddi ürtiker atağı ve pansitopeni gelişti.Hemogram: BK:3400(Neut:1500, Lenf:1400) Hgb:7.5, Hct:%24.1, PLT:73000, MCV:95.9, MCH:29.9.Hematoloji ile konsülte edildi. İlaca bağlı pansitopeni olduğu düşünüldü,antibiyoterapi kesildi.Takibin birinci ayında ishal,ateş,bilinç bulanıklığı ve şüpheli bir epileptik atak nedeniyle kranial BT çekildi ve normal bulundu.Son ateş atağı sonrasında akut ve progressif olarak yürüyememe ve konuşamama, Pansitopeni bulguları olması nedeniyle endokrinoloji konsültasyonu sonucu 40 mg/gün prednisolone başlandı.Hasta genel durumunun bozulması nedniyle Multidisipliner bir merkeze sevk edildi.Hastanın laboratuar bulgularında CRP: 98.21mg/L,ESH: 90 mm/saat,Albumin: 3.1 g /dl,LDH: 1595U/L bulundu.Hemogramında BK: 2500 uL,KK: 2.71x 106,Hgb: 7.9 g/dL,Hct: %24.0,MCH: 29.2,PLT: 37.000.Nöroloji konsültasyonu sonucunda EMG’de motor sinirlerin etkilendiği, myelin disfonksiyonu ile seyreden bir polinöropati sendromu,LP’da protein düşüklüğü,analjeziklere yanıtsız ağrı nedeniyle Guillain-Barre sendromu ön tanısı ile 5 gün 20gr/gün IVIG verildi.Tedavi sırasında komplikasyon gelişmedi fakat hastanın kliniğide değişmedi.Çekilen kontrol toraks BT'sinde mediastinel alanda en büyüğü 2.5 cm çapında patolojik boyut ve natürde multiple lenf nodları,her iki hemitoraks üst lob periferal, parankimal yapılarda fibrotik sekel değişikler ve intertisyel yapılarda belirginleşme izlenmektede,görünüm her iki akciğer alt lob kesitlerin de de izlenmekte,batında multiple LAP, Lomber ve pelvis kemik yapılarda patolojik özellik yok,sürrenalde kitle saptandı.Yapılan Kİ BİYOPSİ: Bir adet lenfoid nodül mevcut. Ancak intertrabeküler yerleşimli olması nedeniyle infeksiyoz veya inflamatuar proçesler düşünüldü. (Toksik, enfeksiyon etkenine yada MDS ye sekonder ineffektif eritropoez)

Servikal USG de Sol servikal ve supraklaviküler bölgede en büyüğü 16x7 mm boyutlarında yağlı planı net seçilemeyen lenfadenopatiler görüldü.SERVİKAL LENF NODU BİYOPSİ:DİFFÜZ BÜYÜK B HÜCRELİ LENFOMA ANAPLASTİK VARYANT olarak raporlandı.Genel durum bozukluğu nedeniyle Prednol 80 mg,Endoxan 1000 mg tedavisi başlandı.Mediastende Vena Kavaya Ve Bronşlara Bası Yapan Multiple Lap, Batında Multiple LAP, Vena Kava Süperiyor Sendromu tanısı ile acil Radyoterapiye alındı.Hastanın klinik durumunda değişiklik olmadı,elektrolit dengesiziliği gelişti.Renal tubuler disfonksiyon ile eksitus oldu.

BULGULAR

.

yatış P-A akciğer grafisi

P-A akciğer grafisinde bilateral periferik alanlarda daha belirgin olmak üzere tüm akciğerler de retiküler opasiteler,

Toraks BT kesitleri

Toraks BT kesitleri

Her iki akciğerde subplevral alanlarda daha belirgin olmak üzere ağırlıklı olarak üst zonları tutmuş interseptal kalınlaşmalar, sentrlobüler nodüllerin eşlik ettiği fibrozis- İnterstisyel akciğer hastalığı bulguları

AAB öncesi PA akciğer grafisi

AAB öncesi toraks BT kesitleri

Her iki akciğerde üst loblarda, solda lingulada, alt lobun posterobazal yüzlerinde takip sürecinde progresyon gösteren akciğer fibrozisi bulguları

AAB 'nin histopatolojik değerlendirmesi

organize pnömoni alanları, fibrozis, atipik adenomatoid hiperplazi, bronşektazi bulguları, bazı alanlarda alveol içinde PAS(-) reaksiyon veren konsantrik laminasyon gösteren eozinofilik cisimcikler(İnterstisyel AC hastalığı)

AAB'nin histopatolojik değerlendirmesi

Kontrol toraks BT

kontrol toraks BT

Mediastinel alanda en büyüğü 2.5 cm çapında patolojik boyut ve natürde multiple lenf nodları
Her iki hemitoraks üst lob periferal, parankimal yapılarda fibrotik sekel değişikler ve intertisyel yapılarda belirginleşme

TARTIŞMA

Difüz büyük B-hücreli lenfoma (DBBHL) erişkinde en sık görülen Hodgkin-dışı

lenfoma olup, heterojen klinik, histolojik, immünofenotipik ve genetik özellikler ile

karakterizedir(1,2). Dünya Sağlık Örgütü(WHO) difüz büyük B-hücreli lenfomaları altı morfolojik varyanta (sentroblastik, immünoblastik, anaplastik, T-hücreden zengin,plazmablastik ve tam boy-ALK) ayırmaktadır (3).Diffüz Büyük B hücreli lenfomalar(DBBHL),NHL’ların en geniş subtipini oluşturur. Görülme sıklığı yaklaşık yılda 2.9/100.000 civarındadırr.DBBHL lar median 60 yaş(14-98)civarında görülürler.Erkeklerde biraz daha sık rastlanır ve E/K görülme oran: 1.2 dir.DBBHL tüm lenfomaların yaklaşık 1/3’ünü oluşturur.Hastaların yaklaşık 1/3’ü ekstranodal prezentasyon ile başvurur.Akciğer tutulumu Hogkin hastalarının aksine (%11.6) NHL da daha seyrek görülür (%3.7).Mediastinal ve hiler lenfadenopatiler, akciğer parankim tutulumu görülebilir. Pür parankim tutulumu nadirdir. Akciğer parankiminde nodüler infiltrasyon alanları, ayrı nodüller ve septal kalınlaşmalar gibi farklı radyolojik görünümler izlenebilir (1,5).% 5-15’de CNS tutulumu görülür. Bu hastalarda kemik iliği tutulumu daha sıktır.Hastamızda görülen nörölojik semptomlar CNS tutulumuna bağlı olabilir.

Hastalğın prognozu 1) IPI (Enternasyonal Prognostik Indeks) 2Morfolojik veriler 3)Immünfenotipleme özellikleri 4) Moleküler (mikroarray analizleri)özelliklere göre değişir.IPI yaş (<60,>60), serum LDH (normal veya yüksek), Ann Arbor sınıflaması (evre I/II,III/IV), Ekstranodal tutulum (<=1,>1), Performans

(ECOG 0,1 veya 2-4) olarak belirlenen 5 farklı parametreye göre tayin edilmektedir(4).Hastamız 60 yaşın altında olmakla beraber,LDH yüksekliği,evre IV olması,ekstranodal tutulum olması,ECOG:4 olması prognozu olumsuz etkileyen kötü prognostik faktörler olarak kabul edildi.

SONUÇLAR

Olgumuz İntertisyel akciğer hastalığı prezantasyonu ile başlaması, tanı ve tedavi aşamasında karşılaşılan zorluklar ve interstisyel akciğer hastalığı ve lenfoma birlikteliğinin nadir görülmesi nedeniyle literatür bilgileri ile değerlendirilerek sunuldu.

KAYNAKLAR

1)Rosai J. and Ackerman’s Surgical Pathology, 9th ed.Vol II St. Louis, Mosby, 2004;

1946-50.

2. Mılls SE Sternberg’s Diagnostic Surgical Pathology, 4th ed. Vol I Philadelphia,

Lıppıncot Williams and Wilkins, 2004;815-18.

3. Jaffe ES, Haris NL, Stein H, Vardiman JW. World Health Organization

Classification of Tumours. Pathology and Genetics Tumours of Haematopoietic

and Lymphoid Tissues. Lyon, IARC Pres, 2001; 171-176.

4)Diffüz Büyük B Hücreli Lenfomalar-Klinik ve Tedavi Burhan FERHANOĞLU,İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Hematoloji Bilim Dalı,Türk Hematoloji Derneği Klinisyen-Patolog Ortak Lenfoma Kursu.

5) Robert Pugatch Thoracic neoplasms. In: Putman CE, Ravin CE, eds. Textbook of Diagnostic Imaging. WB Saunders Company Philadelphia, 1994, pp 562-580.