[EP-129]

EPOSTER OTURUMU-10 | Tarih ve Saat: 21.10.2010, 18:00 - 19:00 | Salon: EPOSTER SALONU

Her pnömotoraks primer spontan pnömotoraks değildir

Halil Tözüm1, Erhan Sarıtekin1, Derya Hoşgün2, Şahin Erdem3
1Ağrı Devlet Hastanesi, Göğüs Cerrahi Birimi, Ağrı
2Ağrı Devlet Hastanesi, Göğüs Hastalıkları Birimi, Ağrı
3Ağrı Devlet Hastanesi, Patoloji Birimi, Ağrı

Pnömotoraks, plevral boşlukta serbest hava bulunması halidir ki; en sık olarak primer spontan pnömotoraks şeklinde karşımıza çıkar. Erkeklerde yılda 7.4/100,000, bayanlarda 1.2/100,000 olarak rapor edilmiştir. Bu hastalar genellikle genç erişkin hastalardır ve ani başlayan göğüs ağrısı ya da nefes darlığı şikayetleri ile doktora başvururlar. Sekonder spontan pnömotorakslarda ise; pnömotoraks zemininde sorunlu ya da patolojik bir akciğer yatmaktadır. En sık sebep ise KOAH’tır. Ve genellikle daha ileri yaşta bir hasta gurubunda ortaya çıkarlar. Yine de birçok sekonder pnömotoraks, altta yatan akciğer patolojisinin çok belirgin olmadığı hallerde, primer spontan pnömotoraks olarak kabul edilmekte; temeldeki akciğer patolojisi atlanabilmektedir. 28 yaşında erkek hasta, sabah uykusundan uyandıran göğüs ağrısı şikayeti ile acil servise başvurdu. Dinlemekle sağda solunum sesleri sola göre belirgin azalmıştı. Çekilen PA akciğer grafisinde, “sağda parsiyel lateral pnömotoraks hattı” izlendi. Geriye dönük alınan anamnezde “ara ara hissedilen halsizlik” dışında hiçbir şikayeti yoktu. 10 paket yılı sigara içicisiydi. Hemogramı ve rutin biokimyasal tetkikleri olağan bulundu. Sadece 21mm/saat olarak hafif bir sedimentasyon yüksekliği saptandı. Hasta bu halde primer spontan pnömotoraks kabul edilerek tüp torakostomi yapıldı ve kapalı su altı drenajına bağlandı. Tüp torakostomi sonrası çekilen toraks bilgisayarlı tomografide, her iki akciğer apeksinde izlenen büllöz alanlar dışında patolojik görünüm izlenmedi. Tedavinin onuncu gününde hava kaçağının devam etmesi üzerine hastaya operasyon önerildi. Videotorakoskopik olarak başlatılan operasyon, yoğun yapışıklıklar nedeni ile aksiller torakotomiye çevrildi. Sağ akciğer apikalindeki büllöz alan wedge rezeksiyonla çıkarıldı ve apikal plörektomi yapıldı. Tüm akciğer sahasının ve mediastenin eksplorasyonu sırasında başka bir patolojik görünüme rastlanmadı. Operasyon sonrası 7. günde hasta tam akciğer ekspansiyonu ve şifa ile taburcu edildi. Ancak çıkarılan materyalin histopatolojik sonucu “ kronik granülomatöz inflamasyon” olarak rapor edildi. Dış merkezde yapılan ileri histopatolojik inceleme ve immünhistokimyasal değerlendirmeler sonucunda histopatolojik veriler ve S100 pozitifliğine dayanarak “Langerhans cell histisitozis (Eozinofilik Granülom)” tanısı konuldu. Olgumuzu bu halde, nadir görülen bir sekonder spontan pnömotoraks etyolojisi olması nedeniyle sunuyoruz.

GİRİŞ-AMAÇ

Pnömotoraks, plevral boşlukta serbest hava bulunması halidir ki; en sık olarak primer spontan pnömotoraks şeklinde karşımıza çıkar. Erkeklerde yılda 7.4/100,000, bayanlarda 1.2/100,000 olarak rapor edilmiştir. Bu hastalar genellikle genç erişkin hastalardır ve ani başlayan göğüs ağrısı ya da nefes darlığı şikayetleri ile doktora başvururlar. Sekonder spontan pnömotorakslarda ise; pnömotoraks zemininde sorunlu ya da patolojik bir akciğer yatmaktadır. En sık sebep ise KOAH’tır. Ve genellikle daha ileri yaşta bir hasta gurubunda ortaya çıkarlar. Yine de birçok sekonder pnömotoraks, altta yatan akciğer patolojisinin çok belirgin olmadığı hallerde, primer spontan pnömotoraks olarak kabul edilmekte; temeldeki akciğer patolojisi atlanabilmektedir.


OLGU

28 yaşında erkek hasta, sabah uykusundan uyandıran göğüs ağrısı şikayeti ile acil servise başvurdu. Dinlemekle sağda solunum sesleri sola göre belirgin azalmıştı. Çekilen PA akciğer grafisinde, “sağda parsiyel lateral pnömotoraks hattı” izlendi. Geriye dönük alınan anamnezde “ara ara hissedilen halsizlik” dışında hiçbir şikayeti yoktu. 10 paket yılı sigara içicisiydi. Hemogramı ve rutin biokimyasal tetkikleri olağan bulundu. Sadece 21mm/saat olarak hafif bir sedimentasyon yüksekliği saptandı. Hasta bu halde “primer spontan pnömotoraks” kabul edilerek tüp torakostomi uygulandı ve kapalı su altı drenajına bağlandı. Tüp torakostomi sonrası çekilen toraks bilgisayarlı tomografide, her iki akciğer apeksinde izlenen büllöz alanlar dışında patolojik görünüm izlenmedi. Tedavinin onuncu gününde hava kaçağının devam etmesi üzerine hastaya operasyon önerildi. Videotorakoskopik olarak başlatılan operasyon, yoğun yapışıklıklar nedeni ile aksiller torakotomiye çevrildi. Sağ akciğer apikalindeki büllöz alan wedge rezeksiyonla çıkarıldı ve apikal plörektomi yapıldı. Tüm akciğer sahasının ve mediastenin eksplorasyonu sırasında başka bir patolojik görünüme rastlanmadı. Operasyon sonrası 7. günde hasta tam akciğer ekspansiyonu ve şifa ile taburcu edildi. Ancak çıkarılan materyalin histopatolojik sonucu “ kronik granülomatöz inflamasyon” olarak rapor edildi. Dış merkezde yapılan ileri histopatolojik inceleme ve immünhistokimyasal değerlendirmeler sonucunda histopatolojik veriler ve S100 pozitifliğine dayanarak “Langerhans cell histisitozis (Eozinofilik Granülom)” tanısı konuldu.


TARTIŞMA

Spontan pnömotoraks göğüs cerrahisinin hemen en sık karşılaşılan patolojisidir. Sıklıkla primer spontan pnömotoraks olarak karşımıza çıkar ve altta yatan etyolojik bir neden tespit edilemez. Tedavisi sıklıkla minimal invaziv yöntemlerle gerçekleşir. Ancak altta yatan pulmoner bir patolojiye bağlı olarak karşılaşılan sekonder pnömotorakslar daha az görülmekle birlikte, tedavi süreci daha zorlu geçer ve olası komplikasyonlardan korunabilmek için majör cerrahi yöntemlere ihtiyaç duyulabilir (1). Sekonder pnömotorakslar, yine sıklıkla, daha ileri yaş gurubunda görülür ve en sık neden KOAH’tır (2).

Pulmoner “Langerhans” hücreli histiyositozis (eozinofilik granüloma); histiositozis-X’in daha çok akciğer tutulumu ile seyreden bir formudur. Sigara içenlerde daha sık görülmekle birlikte etyolojisi bilinmeyen bir interstisyel akciğer hastalığıdır. Sıklıkla bizim hastamızda oldugu gibi genç erişkin yaşlarda saptanır. Hastalığın yüksek rezolüsyonlu bilgisayarlı tomografi (YRBT) görünümleri genellikle tipiktir. Birçok alanda izlenen yaygın nodüler ve kistik lezyonlar görülür. Bizim olgumuzda ilginç olarak hiçbir YRBT bulgusu tespit edilmediği gibi, ilk başvuru nedeni olan pnömotoraks dışında semptom da tespit edilmedi. Ancak literatür bilgi olarak olguların %25’i asemptomatik seyreder (3). En sık rastlanan semptomlar öksürük ve eforla ortaya çıkan nefes darlığıdır. Olguların 1/3’ünde ateş, halsizlik, zayıflama vardır. Kemik ve deri tutulumu olabilir. Difüzyon kapasitesinde azalma dışında pulmoner fonksiyonlarda patoloji izlenmeyebilir (4,5). Olgumuzda difüzyon kapasitesi postoperatif tetkiklerde normal sınırlarda bulundu ve hiçbir semptom yoktu. Şilöz plevral efüzyon, hemoptizi, spontan pnömotoraks tipik klinik özelliklerindendir. Pnömotoraks bizim olgumuzda şikayet ve tanı sebebi olarak karşımıza çıktı. Zaten kesin tanı genellikle açık akciğer biyopsisi ile konulur. Son dönemlerde transbronşiyal biyosi ile tanı konulan hastalar da bildirilmektedir. Tedavide sigaranın bıraktırılması ve steroid tedavisi ile iyileşmeler elde edilir.

LHH’de ise erken dönemde infiltratlar “Langerhans” hücrelerinin hiperplazisi ile oluşan sınırları belirgin nodüler yapılar görünümündeyken, ileri dönemlerde yaygın fibrozis ve kistik yapılanma gözlenir. Bu hücreler arasında çok sayıda eozinofiller ve az miktarda nötrofiller, plazma hücreleri ve lenfositler vardır (6) (Resim 1).

Tüm bunların ışığında olgumuzu değerlendirdiğimizde; genç erişkin hastalar da, en sık primer spontan pnömotoraksa rastlamakla beraber; özellikle uzamış hava kaçağı gelişen olgularda sekonder pnömotoraksların göz önünde tutulması gerektiğini söyleyebiliriz. Ampiyem gibi olası komplikasyonlardan kaçınmak için majör cerrahi girişimlerden kaçınılmamalı; rezeke edilen akciğer dokuları ayrıntılı histopatolojik incelemeye tabi tutulmalıdır.




Resim 1

Langerhans hücre infiltrasyonları


KAYNAKLAR

1- Türkyılmaz A, Erdem AF, Aydın Y ve ark. Sekonder spontan pnömotoraksta tedavi: 100 olguluk tecrübe. The Eurasian Journal of Medicine 2007;39(2):97-102.

2- Çok G, Karakuş H, Göksel t ve ark. Primer ve Sekonder Spontan Pnömotorakslı Olguları Karşılaştıran Geriye Dönük Bir Çalışma. Toraks Dergisi, 2001;2(2):18-21.

3- Kalaç N, Hasanoğlu CH, Aydın LY ve ark. Pulmoner Langerhans” Hücreli Histiyositozis. Solunum Hastalıkları 2003; 14: 146-149.

4- Biber Ç, Yılmaz Ü, Sönmez M ve ark. Pulmoner eozinofilik granüloma (olgu sunumu). Solunum Hastalıkları 1999;10:295-8.

5- Demirağ F. Patolojik paternler. In: Erdoğan Y, Samurkaşoğlu B, eds. İnterstisyel akciğer hastalıkları genel yaklaşım. Ankara: Güneş Kitabevi, 2002;21-38.

6- Pietra GG, Salhany KE. Lymphoproliferative and hematologi diseases involving the lung. In: Fishman AP, ed. Fishman’s pulmonary diseases and disorders. 3rd ed. New York: McGraw Hill, 1998;1861-79.