GİRİŞ-AMAÇ

Hemotoraksın klinik önemi, intraplevral boşluğa olan kanamanın miktarına, hızına, etyolojisine, eşlik eden pnömotoraks gibi lezyonların varlığına ve kronik hale gelip gelmemesine göre değişiklik gösterir. Travmatik hemotoraksta hızlı bir şekilde tanı konulması ve tedavinin yapılması hayati önem taşır. Kısa süreli gecikmeler bile ölüme neden olabilir (1-3).

Göğüs travmaları sonucu gelişen hemotoraksların büyük çoğunluğu majör bir torakotomi girişimini gerektirmeyen ve tüp torakostomi ile tedavi edilebilen yaralanmalardır. Ancak yalnızca tüp torakostomi ile yapılan hemotoraks tedavilerinde %2-30 oranında pıhtı retansiyonu gelişmekte, posttravmatik hemotoraksın yetersiz drenajı fibrotoraksa veya ampiyem komplikasyonuna yol açabilmekte ve bu durumlar açık torakotomiyi gerekli kılabilmektedir (4,5).

Tüp torakostominin bazı durumlarda yetersiz kalması ve bu nedenle başvurulan açık torakotominin majör invaziv bir girişim olması toraks travmalarının tanı ve tedavisinde daha az invaziv olan alternatif prosedürlerin düşünülmesine ve geliştirilmesine olan ihtiyacı ortaya çıkarmıştır.(6-9).

Bu çalışmada künt ve penetre toraks travması sonucu hemotoraks gelişen ve tedavilerinde tüp torakostomi uygulanan olgularla, erken dönemde VATS ile tedavi edilmiş olgular, tedaviye verdikleri yanıt, iyileşme süreleri, göğüs tüpü kalma süresi, hastanede kalma süreleri, tedavideki başarı oranı, morbidite ve mortalite yönünden karşılaştırılmış ve hemotoraks tedavisinde VATS’ın ilk seçenek olup olmayacağı tartışılmıştır.

YÖNTEM-GEREÇLER

Mayıs 2006- Ağustos 2008 tarihleri arasında kliniğimize künt ve penetre toraks travması ile müracaat etmiş ve hemotoraks tespit edilen 60 hasta prospektif olarak incelendi.

Olguların %33.3’ü kadın, % 66.7’si erkekti. En genç hasta 12, en yaşlı hasta 67, ortalama yaş aralığı 41.65 ± 16.75 olarak tespit edildi. Hemotoraks %61.7 olguda künt, %38.3 olguda penetran travmaya bağlı gelişmişti.

Hemodinamik olarak istikrarlı, bilinci açık, kontrol altında intraplevral kanaması devam eden [yavaş, sürekli kanama [100-150 ml/saat] [ Massif hemotoraksı olanlar hariç] 60 olgu randomize olarak iki gruba ayrıldılar. Tüm olgulardan hasta onamı alındı. VATS planlanan hastalarda intraplevral kanamanın devam ettiği ardışık çekilen direkt akciğer grafileri ve hemogram takibi ile belirlendi. İzole hemotoraksı tüp torakostomi ile tedavi edilen 30 (%50) olgu Grup-I, hemotoraksı VATS ile tedavi edilen 30 (%50) olgu Grup-II olarak sınıflandırıldılar.

Müdahaleden önce hastalarda tanısal incelemeler yapıldı. Tüm hastalar hemogram, lökosit formülü, elektrolitler, karaciğer fonksiyon testleri, kan gazı analizi, elektrokardiogram, akciğer radyografi, toraks tomografi ve torasentez ile değerlendirildiler.

BULGULAR

Her iki grup için intraplevral aralıkta göğüs tüpününü kalış süresi ile hastanade kalış süreleri karşılaştırıldığında bu iki parametrenin de Grup-I’de daha uzun ve aralarındaki farkın istatistiksel açıdan anlamlı (p=0.001) olduğu görülmektedir (Tablo-II).

VATS ile tedavi edilen olgularımızda aktif kanamanın en sık görülen operasyon bulgusu (%86.7) olduğu saptanmış ve drenajla birlikte damarların elektrokoagülasyonu ve ligasyonu en çok (%56.7) uyguladığımız cerrahi prosedürler olmuştur (Tablo-III). VATS uygulanan olgularda ortalama operasyon süresi 59.4 dakika olup (30-75 dakika), ortalama tahliye edilen hemorajik mayi miktarı 752 mL (350- 1650) idi. Tüp torakostomi uygulanan olgularda ortalama operasyon süresi 30.1 dakika olup tahliye edilen hemorajik mayi miktarı ise ortalama 530 mL (275-1215) olarak saptandı. Ortalama kan replasman ihtiyacı Grup-I’de 4-6 Lt, Grup-II’de 1-3 Lt olarak belirlendi.

Her iki grupta morbidite gelişme oranları istatistiksel olarak karşılaştırıldığında aradaki farkın Grup-I’de anlamlı (p=0.030) derecede daha yüksek olduğu görülmektedir (Tablo-IV).

Her iki cerrahi işlem sonrasında, 500 ml den fazla pıhtı toplanması olan ve/veya bir hemitoraksın (bigisayarlı toraks tomografisi ile yapılan ölçüm sonucu) 1/3’ini dolduran koleksiyonlar olarak tanımladığımız “clotted hemothorax” en sık gelişen komplikasyon (%23.3) olarak gözlendi. Bu komplikasyonun en sık (%87.5) tüp torakostomi ile tedavi edilen olgularda geliştiği görüldü ( Tablo-V). Tüp torakostomi ile tedavi edilen ve clotted hemotoraks gelişen dört olgudan ikisi tüp içerisinden verilen fibrinolitik ajan ile tedavi edilebilirken, diğer beş hastaya ise torasentez, ikinci bir göğüs tüpü uygulaması ve intratorasik fibrinolitik ajan verilmesine rağmen tedavi edilemediği için VATS prosedürü uygulandı. Hemotoraksı VATS ile tedavi edilen ve clotted hemotoraks gelişen bir olguda ise pıhtı plevral irrigasyon ile boşaltılabildi.

TARTIŞMA

Travmatik hemotoraksta genel olarak kabul edilen yaklaşım, ilk olarak toraks tüpü uygulaması olup, interkostal damarlar veya A.mammaria interna'dan kaynaklanan kanamalara bağlı olarak gelişen hemodinamik stabilitenin sağlanamaması durumunda torakotomidir (10).

Tüp torakostomi daha kolay uygulanabilir ve ucuz bir yöntem olmasına rağmen, bazı durumlarda etkinliği yetersiz kalabilmekte ve bu nedenle ek cerrahi girişimler gerekebilmektedir. Bu durum hastanın daha uzun süre hastanede kalmasını gerekli kılabilir (11). Özellikle göğüs tüpleri erkenden çekilen olgularda retansiyone hemotoraks gelişme insidansı artmaktadır (12). Bu da hekimleri göğüs tüpü ile tedavi edilen olgularda intraplevral aralıkta göğüs tüpünü daha uzun süre tutmak zorunda bırakabilmektedir. Eddy ve ark (13) acil uygulanan tüp torakostomilerde yetersiz drenaja bağlı tüpün daha uzun süre plevral aralıkta kaldığını ve buna bağlı olarak %5 ampiyem geliştiğini vurguladılar.

Bu çalışmada, ortalama göğüs tüpü kalış süresi ve hastanede kalış süreleri Grup-I’deki olgularda 7.19 gün, Grup-II olgularda 4.84 gün olarak tespit edilmiştir. Literatürle (11-13) uyumlu olarak yalnızca tüp torakostomi ile tedavi edilen olgularda her iki sürenin de belirgin olarak VATS yapılan olgulara göre uzun olduğu görülmektedir (Tablo-II). Bu durum Grup-I olgulardaki morbidite artışını da izah edebilir (Tablo –IV).

Göğüs travmalı olgularda ampiyem gelişme insidansı %10 olarak belirtilmekte ve bu durumun tamamen boşaltılamayan hemotoraks ile yakından ilgili olduğu vurgulanmaktadır (13). Artakalan hemotoraksın erken tahliyesinin ampiyem ve fibrotoraks gelişimini azalttığı gösterilmiştir (13). Meyer ve ark. (11) yaptıkları prospektif çalışmada travmatik retansiyone hemotorakslarda ikinci tüp torakostomi uygulamasına karşın VATS ile boşaltmayı karşılaştırmışlar ve VATS ile 48 saat içerisinde yapılan erken müdahalenin uzamış hava kaçağı ve retansiyone hemotoraks gelişimini ve ampiyemi önlediğini göstermişlerdir. VATS uygulanan hastalarda tüp drenaj süresinin kısa olmasının hastanede kalma süresinde azalmaya ve hastane masraflarında düşmeye neden olduğu belirtilmektedir (6,10-16).

Çalışmamızda tüp torakostomi ile tedavi edilen olgularda morbidite oranı %50, VATS ile tedavi edilenlerde %10 olarak tespit edilmiştir. En sık görülen komplikasyonun retansiyone hemotoraks (%23.3) ve ampiyem (%13.3) olması literatürleri (6,10-16) desteklemekte ve göğüs tüpü ile yeterince drene edilemeyen hemotoraksın komplikasyon oranını artırdığını işaret etmektedir.

SONUÇLAR

Sonuç olarak; hemotoraks, tanısı hızla konulması gereken acil bir durumdur. Nedenin bilinmesi tanıda oldukça yardımcıdır. Hemotoraksın tedavisinde VATS klasik drenaj yöntemi ile karşılaştırıldığında diagnostik torakoskopi ile doğrudan tanı koyması ve hemostazı sağlayarak tedaviyi gerçekleştirmiş olması açısından üstün görünmektedir. Diyer yandan hemostaza ihtiyaç olmasa bile plevral kavitedeki pıhtılaşmış kanın boşaltılmasını sağlayarak fibrotoraks ve ampiyem gelişmini önlemektedir. VATS ile tedavi edilen olgularda göğüs tüpü kalış süresi ve hastanede kalış süresi daha kısa olup bu olgular erkenden taburcu edilebilmektedirler. Bu çalışmada göğüs tüpü uygulanmadan erken dönemde VATS ile tedavi edilen hemotoraks olgularında iyileşme süreci ve komplikasyonlar açısından sonuçların daha iyi olduğu görülmüştür. Bu uygulamanın tüm hemotorakslı olgularda önerilmesi için bu konuda daha kapsamlı çalışmalar yapılmasına ve toraks travmalı olguların takip ve tedavisinin yapıldığı kliniklerin acil torakoskopik cerrahi yapılabilecek alt yapıya kavuşturulmalarına gereksinim vardır.

KAYNAKLAR

1.Cansever L, Hacıibrahimoğlu G, Kutlu CA ve ark. İzole travmatik hemotorakslara klinik yaklaşım. Ulus Travma Derg 2005;306-10.

2.Özgen G, Duygulu I, Solak H. Chest injuries in civilian life and their treatment. Chest

1984;85:3-7.

3.Özkök MS, Katkıcı U, Örsal M. Ölümle sonuçlanan kesici-delici alet yaralanmaları: Retrospektif bir adli otopsi çalışması. Adli Tıp Derg 1992;8:147-54.

4. Coselli JS, Mattox KL, Beall AC Jr. Revaluation of early evacuation of clotted hemothorax. Am J Surg 1984; 148: 786-90.

5.Milfeld DJ, Mattox KL, Beall AC Jr. Early evacuation of clotted hemothorax. Am J Surg 1978; 136: 686-92.

6. Bilgin M, Akçalı Y, Kahraman C ve ark. Toraks Travmaları Tanı ve Tedavisinde Video-Assisted Torakoskopi: Kapadokya Deneyimi. GKDC Dergisi 1998; 6: 347-50.

7. Ahmed N, Jones D. Video-assisted thoracic surgery: state of the art in trauma care. Injury 2004;35:479–89.

8. Carrillo EH, Richardson JD. Thoracoscopy for the acutely injured patient. Am J Surg 2005;190:234–8.

9. Pons F, Lang-Lazdunski L, de Kerangal X et al. The role of videothoracoscopy in management of precordial thoracic penetrating injuries. Eur J Cardiothorac Surg 2002;22:7–12.

10. Griffith GL, Todd EP, McMillin RD et al. Acute traumatic hemothorax. Ann Thorac Surg 1978;26:204-7.

11. Meyer DM, Jessen ME, Wait MA et al. Early evacuation of traumatic retained hemothoraces using thoracoscopy: a prospective, randomized trial. Ann Thorac Surg 1997; 64:1396-401.

12. Knottenbelt JD, van der Spuy JW. Traumatic haemothorax–experience of a protocol for rapid turnover in 1845 cases. S Afr J Surg 1994;32:5–8.

13. Eddy AC, Luna GK, Copass M. Empyema Thoracis in Patients Undergoing Emergent Closed Tube Thoracostomy for Thoracic Trauma. Am J Surg 1989; 157: 494-7.

14. Navsaria PH, Vogel RJ, Nicol AJ. Thoracoscopic evacuation of retained posttraumatic hemothorax. Ann Thorac Surg 2004;78:282-5.

15. Heniford BT, Carrillo EH, Spain DA et al. The role of thoracoscopy in the management of retained thoracic collections after trauma. Ann Thorac Surg 1997;63:940-3.

16. Martinez M, Briz JE, Carillo EH. Video thoracoscopy expedites the diagnosis and treatment of penetrating diaphragmatic injuries. Surg Endosc 2001;15:28-32.